踝臂血壓指數(shù)對于糖尿病伴發(fā)急性腦梗死的預(yù)測價值

劉 江 朱 江 程仙送 付蓓蓓 謝曉睿

踝臂血壓指數(shù)（ankle brachial index，ABI），又稱踝肘血壓指數(shù)（AAI或ABPI），主要是指脛后動脈／足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓之間的比值，其具有操作檢測簡單、方便易行，實用性強和重復(fù)性好等優(yōu)點，目前臨床上主要用于評估下肢動脈血管的開放情況，并作為評價動脈結(jié)構(gòu)的一個較好的指標(biāo)［1］。測量ABI可以有效的評估下肢動脈血管的開放情況，通常用于周圍動脈疾?。╬eripheral，PAD）的評價和診斷。糖尿病是常見的周圍神經(jīng)疾病的病因之一，也是心腦血管疾病的獨立危險因素之一［1］。研究表明PAD與心腦血管事件、糖尿病等密切相關(guān)，PAD患者多合并有心腦血管和代謝性疾?。?～4］，ABI做為動脈粥樣硬化新的危險預(yù)測因子，其值下降同樣也是發(fā)生心血管事件的獨立預(yù)報因子［5，6］。但對于糖尿病患者中ABI是否可以作為一種新的急性腦梗塞的預(yù)測因子，國內(nèi)外相關(guān)報道較少。

本研究選取本院急性腦梗死和糖尿病患者，分為糖尿病伴發(fā)急性腦梗死組（DMP組）和糖尿病組（NDMP組），采用回顧性分析方法，比較ABI與糖尿病患者伴發(fā)急性腦梗死的相關(guān)性，為今后臨床上糖尿病患者的急性腦血管壁的預(yù)測提供一項新的指標(biāo)，也為ABI的深入研究做一新的有益探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2010年10月～2012年10月在本院就診并連續(xù)在本院隨訪的糖尿病患者，分為并發(fā)急性腦梗死組（實驗組，DMP組）和非并發(fā)急性腦梗死組（對照組，NDMP組）。其中實驗組為因急性腦梗死入住本院神經(jīng)內(nèi)科的患者（65～80歲），所有患者均伴有糖尿病，均為發(fā)病后24 h內(nèi)入院，缺血性腦卒中診斷采用全國第四屆腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)［5］，所有患者均行頭顱CT或MRI檢查排除腦出血。同時按照配對1：3設(shè)計的原則，選取同期就診的未伴發(fā)急性腦梗死的糖尿病患者為對照組（NDMP組）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜65歲或＞85歲；伴有意識障礙或有認(rèn)知功能障礙不能合作者；入院時已發(fā)生嚴(yán)重心衰、呼吸困難和并發(fā)急性心血管疾病等以及明確的有下肢動靜脈阻塞和血管炎的患者；另外患有感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能不全、人類免疫缺陷病毒感染以及伴有傳染性疾病活動期的患者。

1.2 觀察指標(biāo)

所有受試對象均統(tǒng)計其性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、腹圍（WC）、是否吸煙，測量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）?？偰懝檀迹═C）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、尿酸（UA）等，以上項目均由本院該項目相關(guān)專業(yè)人員實施及質(zhì)控，并依據(jù)病例資料判斷收集的患者是否有代謝綜合征（MS）、高血壓病和高脂血癥。MS的評定采用國際糖尿病聯(lián)盟2005年制定的標(biāo)準(zhǔn)［6］：中心性肥胖（WC男性≥90cm，女性≥80cm），合并以下4項中任意2項異常者：（1）TG水平升高：≥1.70 mmol／L，或已接受相應(yīng)治療；（2）HDL-C水平降低：男＜1.03 mmol／L，或女＜1.29 mmol／L，或已接受相應(yīng)治療；（3）血壓升高：收縮壓≥130 mm-Hg，或舒張壓≥85 mmHg，或已確診為高血壓病并治療；高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)為血壓≥140／90 mmHg，或確診為高血壓并接受治療。

1.3 ABI的測定方法

入院時所有的患者休息后5 min，由接診護(hù)士進(jìn)行檢查，采用手工血壓計測量腳踝的血壓。選用標(biāo)準(zhǔn)的袖帶（12 cm）分別縛于上臂及下肢踝部，測量上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對準(zhǔn)肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢腳踝處的后脛動脈，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，依據(jù)測量得出的收縮壓值，計算得出ABI。入院時測量各組患者的ABI值，經(jīng)正規(guī)的缺血性腦血管病的治療14 d后復(fù)測ABI值，出院后3個月復(fù)診時復(fù)測ABI的值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的相關(guān)指標(biāo)觀察

主要包括年齡、性別、年齡、家族遺傳史、煙酒嗜好、高血壓病、糖尿病、血脂情況、與此次癥狀相關(guān)聯(lián)的既往病史（≥1次）、冠心病、其他輔助檢查（主要包括三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖等結(jié)果）等指標(biāo)。DMP組與NDMP組在心腦血管病的一般危險因素上無明顯差異，但在是否伴有高血壓病、高脂血癥和冠心病既往發(fā)作病史上有差別，兩組患者具有可比性（表1）。

共選取到168名患者，其中DMP組42例（男23例，女19例），NDMP組126例（男72例，女54例），兩組患者在一般的心腦血管病危險因素上無明顯差異，具有可比性（P＝0.383＞0.05）。

表1 研究對象的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床資料

2.2 患者的不同時期ABI值（表2）

表2 各組患者的ABI值

（1）糖尿病患者并發(fā)急性腦梗死的患者急性期時測得的ABI值，DMP組較NDMP對照組明顯下降（P＝0.036＜0.05）；（2）經(jīng)過阿司匹林等正規(guī)治療后DMP組患者前后的ABI值差異顯著（P＝0.023＜0.05），DMP組患者與對照組相比ABI值明顯下降（P＝0.016＜0.05）；（3）3個月的隨訪時DMP組患者與發(fā)病時的ABI值差異顯著（P＝0.014＜0.05），與對照組相比ABI值無明顯下降（P＝0.039＞0.05）。

2.3 ABI對于糖尿病患者并發(fā)急性腦梗死的預(yù)測價值

DMP組與NDMP組患者在出院后3個月隨訪時的ABI值無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t＝－1.376，P＝0.139＞0.05）；DMP組發(fā)病時候（并發(fā)急性腦梗死24 h內(nèi)）比較，ABI值明顯減?。╰＝2.231，P＝0.036＜0.05）。DMP組患者經(jīng)過治療后ABI值增高（t＝－3.277，P＝0.023＜0.05），但是與對照組相比，ABI值仍然是降低的（t＝3.576，P＝0.016＜0.05）；經(jīng)過3個月的隨訪復(fù)測ABI值，發(fā)現(xiàn)上述DMP組ABI值與對照組比較差異不明顯（t＝－1.376，P＝0.139＞0.05）。糖尿病患者并發(fā)急性腦梗死的急性期內(nèi)ABI值是降低的，但是其之間是否有相關(guān)性，選取ABI＝0.90這個普遍的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了相關(guān)回歸分析顯示，ABI＜0.90時與患者發(fā)生急性腦梗死的相關(guān)系數(shù)OR＝2.08，95%CI 1.40～2.84，P＝0.001＜0.01，表明 ABI＜0.90與急性腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)。

3 討 論

代謝相關(guān)性疾病是危害人類健康的重要殺手，其中以高血壓、高血糖、高血脂對人類的威脅最大。隨著人民生活水平的提高，代謝相關(guān)性疾病的發(fā)病率也越來越高，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，目前我國糖尿病人口已經(jīng)超過4000萬，到2025年其在全球人口的患病率將達(dá)到5.4%，其中90% 以上是2型糖尿病。糖尿病的危害不僅在于其本身，更加在于其引發(fā)的周圍神經(jīng)和心腦血管病并發(fā)癥。近年來，有關(guān)腦血管病的研究取得了重大的進(jìn)展，可惜的是對于早期識別高危人群并發(fā)急性腦血管病的研究卻相對較少。如何早期有效的識別腦梗塞并發(fā)癥的發(fā)生，為患者爭取有效的治療時機、減少患者的死亡率和改善預(yù)后，無疑具有重要的意義。

踝臂血壓指數(shù)（ankle brachial index，ABI）是指脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，其早期主要是用于評估下肢動脈血管的開放情況，常用于血管相關(guān)性疾病的診斷尤其是PAD的評定［7］。ABI評價周圍血管疾病的基本原理是各種危險因素導(dǎo)致下肢外周動脈狹窄或閉塞，當(dāng)這種狹窄或閉塞達(dá)到一定程度的時候，多合并有狹窄遠(yuǎn)端灌注壓的降低和／或盜血的發(fā)生，所測的踝動脈壓值就會降低，其降低的程度大致與病變的程度相關(guān)。因而，ABI的值可以反映周圍血管狹窄或閉塞的程度。正常人踝動脈壓值基本等于或稍大于肱動脈壓值，因而正常ABI的值應(yīng)該等于或稍大于1.00。目前普遍認(rèn)為ABI在1.00～1.29提示正常；0.91～0.99為臨界值，需要進(jìn)一步檢查；0.41～0.90提示輕度至中度外周動脈性疾??；0.00～0.40提示重度外周動脈疾??；＞1.30提示動脈不可壓縮［8］。當(dāng)ABI＜0.90或＞1.30提示四肢血管存在病變。既往研究表明，ABI的閾值定義在0.9的時候，與血管造影結(jié)果相比，利用ABI診斷下肢動脈疾病的敏感性約為0.95，特異性接近1。ABI在0.41～0.90時表明血流輕－中度減少，ABI值≤0.40時，血流嚴(yán)重減少。ABI值明顯減低表明患者發(fā)生靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽的風(fēng)險很高。

血管相關(guān)性疾病主要包括冠心病、腦血管疾病和PAD等，它們常相伴發(fā)生。有研究顯示，約60%的PAD患者有明顯心腦血管疾病，而約40%的心腦血管病患者伴PAD［2～4］。以前ABI的研究主要用于評估下肢動脈血管的開放情況，并協(xié)助診斷PAD，但是今年來人們發(fā)現(xiàn)既然ABI與PAD密切相關(guān)，而PAD又與心腦血管事件密切相關(guān)，那么ABI與心腦血管事件關(guān)系如何？既往有研究表明ABI是心血管疾病患病率和病死率的獨立危險因素，ABI的值降低則心血管事件的發(fā)生率增高，而且ABI作為心腦血管疾病的獨立危險因素，主要與其下降水平有關(guān)，而和PAD則無明顯的相關(guān)性。

本研究結(jié)果表明在年齡、性別、體重、腹圍、血壓、血脂等心腦血管疾病危險因素?zé)o明顯差異的基礎(chǔ)上，DMP組患者與NDMP組患者隨訪的ABI值無明顯差異，但是在DMP組發(fā)病時，其ABI值明顯下降，經(jīng)正規(guī)治療后復(fù)測ABI值，有所回升，這表明ABI值對于急性腦血管事件非常敏感，可以作為急性腦梗死的一個獨立預(yù)測指標(biāo)。同時為了進(jìn)一步探索其相關(guān)性的大小，本研究以ABI＜0.90為標(biāo)準(zhǔn)評價ABI與急性腦血管事件的相關(guān)性，結(jié)果表明ABI＜0.90與糖尿病患者伴發(fā)急性腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)，也就是說ABI的值與急性腦梗死的發(fā)生存在相關(guān)性，ABI可能作為腦血管疾病的獨立預(yù)測因子，這在我們臨床工作中具有著重要的意義。

隨著國民生活水平的提高，心腦血管疾病的發(fā)病率居高不下，尤其是腦血管疾病的發(fā)病率提升的更加迅速，每年因腦血管疾病而入院的患者持續(xù)增高。但是腦血管疾病與心血管疾病常相伴隨出現(xiàn)。急性腦血管事件相關(guān)具有更大的隱匿性和風(fēng)險性，致死性高、患者主觀感受嚴(yán)重，但是如果處理及時則預(yù)后相對較好等特點。國外有研究表明ABI越低，患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況越差［9］，這與本研究結(jié)果相似，國內(nèi)相關(guān)研究較少。相對于其他指標(biāo)而言，ABI具有操作簡單、無創(chuàng)性等特點，易于實施，結(jié)合現(xiàn)有的檢測手段，可以大大提高糖尿病患者伴發(fā)急性腦梗死急性期的識別率，在臨床上具有著重要的應(yīng)用前景。

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8 Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.ACC／AHA2005.Practice guidelinea for the management of patients with peripheral arterial disease（lower exteremity，renal，mesenteric，and abdominal aortic.Circulation，2006，113：463-654.

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