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    復(fù)合神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

    2013-10-17 13:31:32高國峰王海濤郭長升
    實用醫(yī)藥雜志 2013年11期
    關(guān)鍵詞:肌間臂叢鎖骨

    高國峰,王海濤,郭長升

    鎖骨骨折手術(shù)為骨科常見的手術(shù)種類之一,在臨床上通常采用傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,部分患者常需靜脈輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物才達(dá)到滿意的麻醉效果,有時麻醉失敗不僅使患者承受了痛苦而且需要更改麻醉方法,也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者所在醫(yī)院采用復(fù)合神經(jīng)阻滯的方法,經(jīng)過臨床總結(jié)并驗證其在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇鎖骨骨折手術(shù)患者50例,體重65~78 kg,年齡18~60歲。ASA分級Ⅰ~Ⅱ級。隨機(jī)分為A、B兩組,每組各25例。A組采用復(fù)合神經(jīng)阻滯法,B兩組采用傳統(tǒng)的肌間溝阻滯法。兩組患者性別、年齡、體重均無明顯差異,無心腦血管疾病。

    1.2 局麻用藥 A組采用2%鹽酸利多卡因12.5 ml+0.5%左丁哌卡因12.5 ml,共計25 ml;B組采用2%鹽酸利多卡因10 ml+0.5%左丁哌卡因10 ml,共計20 ml。

    1.3 定位 兩組肌間溝臂叢神經(jīng)均采用傳統(tǒng)的定位法,沿肌間溝向下,鎖骨上2 cm肌間溝與環(huán)狀軟骨水平的交點作為定位點,A組再加改良頸淺叢神經(jīng)阻滯即頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交點作為定位點。

    1.4 方法 兩組均選用7號注射器針頭,接20 ml注射器。A

    組采用改良復(fù)合神經(jīng)阻滯:即反向斜引進(jìn)針行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯加改良頸淺叢神經(jīng)阻滯。將7-0注射器針頭適度折成鈍角,針頭端長度大于針尾端。術(shù)者站于患者左側(cè),以左手食指縱切入肌間溝置于定位點固定皮膚,針尖斜面向下,針尖沿近頭側(cè)食指指甲和指腹間進(jìn)針,進(jìn)針方向與肌間溝走行相平行,進(jìn)針方法為向下向后略向外與皮膚成30~45°,有突破感后,回抽無血,無腦脊液后注入局麻藥15 ml即可,無需找異感[1];10 min后再行改良頸淺叢神經(jīng)阻滯,垂直進(jìn)針刺入皮下后,沿進(jìn)針點向鎖骨骨折的近端、骨折端、骨折遠(yuǎn)端平刺分別注射局麻藥約3 ml共計10 ml行浸潤麻醉;B組采用肌間溝臂叢阻滯法:垂直刺入,略向腳側(cè)推進(jìn),直至出現(xiàn)異感或觸及橫突,回抽無血和腦脊液,注入局麻藥液20 ml。

    1.5 監(jiān)測項目 邁瑞9000多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測動脈血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等指標(biāo)。重點對比觀察T1(手術(shù)前)、T2(手術(shù)切皮時)、T3(手術(shù)中)、T4(手術(shù)后)時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的變化。

    1.6 麻醉效果判定 優(yōu):術(shù)中患者自覺無痛,不需輔用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物;良:患者感到微痛,需加輔助藥;差:患者感覺明顯疼痛,追加輔助用藥后仍不滿意,影響手術(shù)的進(jìn)行需要更改麻醉方法[2]。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生的情況。

    1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,組間比較采用t檢驗,采用重復(fù)測量的方差分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生情況 A組25例,麻醉效果優(yōu)23例(92%),良2例(8%),差0例(0%)。B組25例,麻醉效果優(yōu)7例(28%),良14例(56%),差4例(16%)。A組麻醉效果明顯優(yōu)于B組(P<0.05),兩組均無并發(fā)癥。

    2.2 兩組患者T1、T2、T3、T4時間點 MAP、HR 的變化 A組T1時間點動脈血壓顯著升高、心率明顯增快與T2、T3、T4,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),A組患者在T2、T3、T4時間點動脈血壓及心率均平穩(wěn)無明顯波動。B組T1時間點動脈血壓及心率明顯升高和增快與T2,T3,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。T2、T3時間點B組較A組動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P<0.05),T1、T4時間點B組與A組比較動脈血壓及心率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。B組內(nèi)T4時間點與T1比較,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組鎖骨骨折患者各時間點MAP與HR±s)

    表1 兩組鎖骨骨折患者各時間點MAP與HR±s)

    組別 T1 T2 T3 T4 A 組MAP(mmHg) 108.8±7.6# 84.2±5.9 85.1±6.6 82.2±5.4 HR(次/min) 95.0±6.6# 77.9±3.9 79.3±4.1 75.8±4.5 B組MAP(mmHg) 107.1±7.7 110.4±6.6*#110.9±6.2*# 83.2±6.6#HR(次/min) 94.3±6.5 100.5±8.9*#102.0±11.3*#77.9±4.5#

    3 討論

    鎖骨骨折手術(shù)患者大部分為多發(fā)性粉碎性骨折,創(chuàng)傷大、疼痛劇烈、局部出血腫脹。采用傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯單純阻滯臂叢神經(jīng),部分患者常出現(xiàn)阻滯不全??偨Y(jié)造成阻滯不全其主要原因為:①鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域受頸叢和臂叢神經(jīng)雙重支配:頸叢神經(jīng)由C1~C4脊神經(jīng)前支組成,臂叢神經(jīng)由C5~T1脊神經(jīng)前支組成;頸叢神經(jīng)分為淺叢及深叢,頸淺神經(jīng)叢在胸鎖乳突肌后緣中點形成放射狀分布,向前即頸前神經(jīng),向下為鎖骨上神經(jīng),向后為枕小神經(jīng),分布于頜下、鎖骨、整個頸部及枕部的皮膚淺組織,呈披肩狀[3,4],而鎖骨周圍的肌肉筋膜等組織,幾乎由發(fā)自C5~C6脊神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配[5];②鎖骨骨折患者,骨折局部出血、水腫、腫脹壓迫導(dǎo)致解剖變異增加了麻醉定位及操作的困難,同時也影響藥物的彌散。根據(jù)上述神經(jīng)解剖學(xué)特征,鎖骨手術(shù)需同時阻滯C3~C6包括頸叢神經(jīng)和部分臂叢神經(jīng)麻醉效果才確切。鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的皮膚是由 C3~C4脊神經(jīng)根的頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)支配[5],故單純行臂叢神經(jīng)阻滯常導(dǎo)致頸淺叢神經(jīng)的分支阻滯失敗或者阻滯不全,患者手術(shù)切皮時常出現(xiàn)疼痛不適。筆者采用改良頸淺叢神經(jīng)阻滯的方法在傳統(tǒng)頸淺叢阻滯定位的基礎(chǔ)上通過向前骨折近端、向下骨折端、向后骨折遠(yuǎn)端一點三個方向阻滯的方法,達(dá)到了阻滯支配鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域皮膚的鎖骨上神經(jīng),同時也阻滯了頸淺神經(jīng)叢的其他分支,使阻滯效果進(jìn)一步完善。結(jié)合反向斜引進(jìn)針行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的方法,根據(jù)其進(jìn)針使針頭注藥點及麻醉藥液更加接近和更快阻滯所需麻醉的神經(jīng)等特點,經(jīng)臨床驗證使臂叢神經(jīng)阻滯更加完善,麻醉效果更加確切,與高國峰[1]等報道的結(jié)果相同。采用改良復(fù)合神經(jīng)阻滯結(jié)果顯示:A組T1時間點與T2、T3、T4比較,T1時間點動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P<0.05),A組患者在T2、T3、T4時間點動脈血壓及心率均平穩(wěn)無明顯波動,B組內(nèi)T2、T3時間點與T1比較,T2、T3時間點動脈血壓及心率明顯升高和增快(P<0.05),T2、T3時間點B組較A組動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P<0.05),T1、T4時間點B組與A組比較動脈血壓及心率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),也更加說明了改良復(fù)合神經(jīng)阻滯完善、麻醉效果確切、安全無痛,能夠避免疼痛反應(yīng)所致體內(nèi)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺等激素的增加,從而使患者過高的動脈血壓及過快的心率恢復(fù)了正常、平穩(wěn)。而傳統(tǒng)的肌間溝臂叢阻滯法常因阻滯不全,達(dá)不到確切的麻醉效果導(dǎo)致疼痛加劇從而使動脈血壓升高及心率增快,B組內(nèi)T4時間點與T1比較,T1時間點動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P<0.05),為急性創(chuàng)傷給患者造成的疼痛等傷害性刺激所致,通過麻醉及手術(shù)治療減輕了這種傷害,從而使術(shù)后恢復(fù)了平穩(wěn)狀態(tài)。綜上所述采用改良復(fù)合神經(jīng)阻滯的方法不但同時阻滯了C3~C6脊神經(jīng),包括頸淺叢及臂叢神經(jīng),而且也克服了創(chuàng)傷引起的出血、水腫、腫脹壓迫等因素所造成麻醉定位及操作的困難,收到了顯著的麻醉效果。因此應(yīng)用于急診鎖骨骨折手術(shù),具有麻醉效果確切、操作簡單、并發(fā)癥少等特點,是安全可靠的麻醉方法。

    [1]高國峰,王太清,王海濤.斜引進(jìn)針行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯185例[J].實用醫(yī)藥雜志,2010,27(11):1036.

    [2]鄧曉東,駱 英.三種神經(jīng)阻滯方法在鎖骨骨折手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(8):724.

    [3]莊心良,曾因明,陳伯鑾,等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.1052-1053.

    [4]黎 陽,姚見玉,劉海霞,等.兩種神經(jīng)阻滯方法用于鎖骨骨折手術(shù)的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報雜志,2011,8(17):83-84.

    [5]楊紅曉,王愛芝,魏洪偉.頸臂叢阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國臨床研究雜志,2010,23(6):481-482.

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