結(jié)腸鏡下早期結(jié)腸套疊和結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位的診治體會(huì)

王海紅，郭 花，史久健，王 昕，謝 惠，李愛(ài)琴，李 娜，付 蕾，盛劍秋

1.北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700;2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院;3.海南省三亞市92474部隊(duì)醫(yī)院

結(jié)腸套疊及扭轉(zhuǎn)的傳統(tǒng)治療方法以鋇灌腸配合手法復(fù)位為主，結(jié)腸鏡下的非手術(shù)治療成為早期結(jié)腸套疊及扭轉(zhuǎn)的治療方法之一，尤其是早期回－結(jié)腸套疊和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的內(nèi)鏡下復(fù)位，更有利于結(jié)腸套疊和扭轉(zhuǎn)復(fù)位后的恢復(fù)，北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科2003年8月－2013年3月，對(duì)19例早期回－結(jié)腸套疊及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者用結(jié)腸鏡進(jìn)行鏡下復(fù)位治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 回－結(jié)腸套疊:共5例，男3例，女2例，年齡19～60歲，平均(43.7±12.5)歲，發(fā)病時(shí)間均 ＜24 h，套疊病因:4例患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)回-結(jié)腸套疊，1例患者因闌尾炎術(shù)后2周出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，腹腔CT檢查示:右下腹見(jiàn)腫塊影(見(jiàn)圖1)，查體腹部可觸及游走性包塊，考慮回-結(jié)腸套疊(見(jiàn)圖2、3)。

1.1.2 結(jié)腸扭轉(zhuǎn):共14例，男8例，女6例，年齡2～75歲，平均(38.8 ±20.6)歲，其中兒童患者5 例，發(fā)病時(shí)間均在36 h以內(nèi)。扭轉(zhuǎn)部位:乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)12例，橫結(jié)腸扭轉(zhuǎn)2例，扭轉(zhuǎn)病因:12例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)因乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)、腸系膜附著距離縮短、腸腔內(nèi)容物過(guò)多引起，2例橫結(jié)腸扭轉(zhuǎn)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)。14例患者均出現(xiàn)急性、彌漫性的腹痛、腹脹，伴有嘔吐，停止排便、排氣，查體腹部有壓痛，鋇灌腸患者可見(jiàn)到乙狀結(jié)腸與直腸交界處鋇劑受阻。

圖1 CT同心圓改變;圖2 結(jié)腸鏡下回腸套疊;圖3 復(fù)位后結(jié)腸鏡表現(xiàn)Fig1 The class round concentric changes of CT;Fig2 Colonoscopy back intussusception;Fig3 Performance of colonoscopy after reset

1.2 復(fù)位方法

1.2.1 回－結(jié)腸套疊復(fù)位:常規(guī)術(shù)前用50%硫酸鎂溶液配比1500 ml溫開水40 min內(nèi)緩慢服完，待清腸后肌注丁溴東莨菪堿10 mg，15 min后行結(jié)腸鏡檢查。所有病例均成功到達(dá)回盲部，見(jiàn)“卵圓形腫物”套入回盲部，“腫物”表面淤血、水腫，經(jīng)結(jié)腸鏡下反復(fù)注入30℃的溫蒸餾水，將“腫物”表面沖洗干凈，確認(rèn)無(wú)壞死征象后，緩慢注入氣體擴(kuò)張腸腔，用鏡頭輕觸“腫物”向前推送，同時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身達(dá)回腸末端，較多暗綠色液體流出，套疊恢復(fù)，繼續(xù)向腸腔內(nèi)送水、送氣，保持腸管擴(kuò)張，以防止回腸短期內(nèi)再次套入。復(fù)位后給予補(bǔ)液及抗感染治療，并適當(dāng)應(yīng)用抗膽堿藥物，減少胃腸平滑肌痙攣，預(yù)防復(fù)發(fā)。

1.2.2 結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位:術(shù)前準(zhǔn)備方法同回-結(jié)腸套疊復(fù)位，鏡端達(dá)扭轉(zhuǎn)部位，見(jiàn)腸腔閉鎖呈魚嘴狀或放射狀，順螺旋形閉鎖中心輕輕滑鏡并持續(xù)注入30℃的溫蒸餾水，用鏡頭鉤住腸腔反方向旋轉(zhuǎn)鏡身，遇到阻力即停止，反復(fù)多次，循序漸進(jìn)，根據(jù)需要囑患者變換體位。當(dāng)腸鏡通過(guò)扭轉(zhuǎn)部位時(shí)見(jiàn)較多液體流出，此時(shí)利用角度旋鈕固定鏡頭，配合鏡身的右旋或左旋將其拉直，繼續(xù)進(jìn)鏡達(dá)回腸末端成功復(fù)位。

2 結(jié)果

早期(均＜48 h)回-結(jié)腸套疊、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的19例患者中，17例均經(jīng)結(jié)腸鏡復(fù)位成功，成功率89.47%(17/19)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生?；?結(jié)腸套疊的5例患者均不同程度出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉，所有病例早期行結(jié)腸鏡檢查并在鏡下成功復(fù)位;其中1例女性患者，在經(jīng)歷鋇灌腸復(fù)位失敗后36 h轉(zhuǎn)入北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，此時(shí)患者癥狀加重，但是患者拒絕外科手術(shù)，遂經(jīng)電子結(jié)腸鏡下復(fù)位，反復(fù)旋轉(zhuǎn)鏡身及變換體位，經(jīng)過(guò)1 h的鏡下旋轉(zhuǎn)腸管，最終成功復(fù)位，復(fù)位后1周隨訪，未再出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，避免了外科手術(shù)。結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的14例患者，其中11例早期選用結(jié)腸鏡檢查，并在鏡下復(fù)位成功。1例經(jīng)氣鋇灌腸復(fù)位4 h后患者腹痛癥狀加重，行結(jié)腸鏡檢查并鏡下復(fù)位成功。2例橫結(jié)腸中段扭轉(zhuǎn)患者腹痛30 h，于內(nèi)鏡下觀察，結(jié)腸扭轉(zhuǎn)部位角度銳利，結(jié)腸黏膜充血、水腫、糜爛，鏡身反復(fù)嘗試旋轉(zhuǎn)、勾拉復(fù)位，但是患者癥狀加重，難以耐受鏡下操作，復(fù)位失敗，遂行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸中段下垂至盆腔底部，此處血供較差，造成扭轉(zhuǎn)部位出現(xiàn)腸缺血、壞死表現(xiàn)，手術(shù)中切除病變腸管。

3 討論

腸套疊可發(fā)生在任何年齡的患者，以嬰兒及兒童多見(jiàn)，占所有腸套疊的90%，成人僅占10%[1]，國(guó)外文獻(xiàn)[2]報(bào)道兒童所占比率達(dá)90% ～95%。本組病例兒童患者占26.32%(5/19)，北京軍區(qū)總醫(yī)院早期出現(xiàn)回-結(jié)腸套疊和結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的患者第一時(shí)間就診于外科門診，由于患兒年齡較小，急腹癥狀明顯，未行電子結(jié)腸鏡的檢查就于外科行剖腹探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腸套疊和結(jié)腸扭轉(zhuǎn)則術(shù)中行腸管切除術(shù)，所以本組患兒比例低于文獻(xiàn)報(bào)道。

腸套疊按起因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腸套疊是由于腸蠕動(dòng)失去其節(jié)律性及腸管環(huán)狀肌持續(xù)性痙攣所致，兒童腸套疊多屬于此。成人腸套疊較少見(jiàn)，且多為繼發(fā)性[3]，但本組結(jié)腸套疊5例患者均為成人發(fā)病，其中1例患者因闌尾術(shù)后出現(xiàn)回-結(jié)腸套疊。腸套疊、扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)多呈急性，出現(xiàn)腹脹、腹痛，有時(shí)能觸及腹部包塊，有壓痛，時(shí)間長(zhǎng)則會(huì)出現(xiàn)腸梗阻、腸壞死。早期進(jìn)行結(jié)腸鏡下復(fù)位治療，視野清晰，減壓徹底，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，復(fù)位后無(wú)需留置肛管，風(fēng)險(xiǎn)小，成功率高，復(fù)發(fā)率低[4]，結(jié)腸鏡復(fù)位的適應(yīng)證:腸套疊及扭轉(zhuǎn)早期，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)2 d(＜48 h)，無(wú)腸絞窄、腸系膜壞死及腹膜炎征象，一般狀況尚好。我們與周正等[5]用的吹張注氣復(fù)位術(shù)基本相同，同時(shí)向腸腔內(nèi)注入30℃ 溫蒸餾水，以達(dá)到腸腔舒緩張開。結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位主張用鏡頭鉤住腸腔向螺旋形相反的方向旋轉(zhuǎn)鏡身，反復(fù)多次，一般能順利復(fù)位。

因此，對(duì)于早期回-結(jié)腸套疊和結(jié)腸扭轉(zhuǎn)進(jìn)行結(jié)腸鏡下復(fù)位，既避免了繼發(fā)性腸套疊患者二次手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者的恢復(fù)，又提高了患者的生活質(zhì)量及心理安全感，患者痛苦小，安全性高，所以早期使用結(jié)腸鏡進(jìn)行回－結(jié)腸套疊和結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位是臨床值得應(yīng)用的方法。

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