右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用

楊學(xué)林 馬正良 顧小萍

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210008

臂叢神經(jīng)阻滯為上肢手術(shù)常用麻醉方式，近年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，阻滯成功率大大提高[1]。右美托咪定為一種新型的α2受體激動(dòng)劑[2]，廣泛地應(yīng)用于臨床。有研究報(bào)道右美托咪定復(fù)合局部麻醉藥物可延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯效果[3－5]。本實(shí)驗(yàn)擬研究右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱 “我院”）擇期行前臂橈側(cè)手術(shù)患者40例，均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，每組各20例。術(shù)前排除嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病、既往存在外周神經(jīng)病變或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌患者。兩組患者年齡、體重、性別、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 年齡（歲）體重（kg）性別（例，男/女）手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組（n=20）實(shí)驗(yàn)組（n=20）46±15 47±14 69±11 67±12 14/6 15/5 73±29 74±33

1.2 麻醉方法

所有患者均不予術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后給予監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（BP）；開放外周靜脈通路。B型超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，采用多點(diǎn)法注射直至臂叢三干被完全包繞。實(shí)驗(yàn)組給予鹽酸羅哌卡因75 mg（AstraZeneca，批號(hào)：LADR）+鹽酸右美托咪定 1 μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：12122434）（稀釋至20mL）；對(duì)照組給予鹽酸羅哌卡因75mg（稀釋至20mL）。所有操作均由同一麻醉醫(yī)生實(shí)施。麻醉起效后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察入室時(shí)（T0）、臂叢阻滯后 10 min（Ta）、手術(shù)開始時(shí)（T2），手術(shù)開始后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、SpO2、警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分；記錄感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，觀察并記錄不良反應(yīng)。臂叢阻滯完成后，由另一位麻醉醫(yī)生每2分鐘評(píng)價(jià)患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果，直至30 min后手術(shù)開始。

1.3.1 感覺阻滯評(píng)價(jià) 采用針刺實(shí)驗(yàn)，其中0分：正常感覺；1分：痛覺消失；2分：觸覺消失。感覺阻滯起效時(shí)間定義為：局麻藥注射完畢至感覺阻滯達(dá)2分的時(shí)間；持續(xù)時(shí)間：感覺阻滯從2分恢復(fù)到0分的時(shí)間。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)價(jià) 采用改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分[6]：4分：肌力正常；3分：肌力下降，但仍能抗一定阻力；2分：能對(duì)抗重力，但無法抗阻力；1分：有肌肉收縮，但無法抗重力；0分：無肌肉收縮活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間定義為：局麻藥注射完畢至Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分≤2分的時(shí)間；持續(xù)時(shí)間：Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分從2分恢復(fù)到4分的時(shí)間。

1.3.3 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間 術(shù)前行VAS評(píng)分教育（0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛）。以阻滯完成后VAS評(píng)分＜4分，到術(shù)后VAS評(píng)分≥4分（患者術(shù)后第1次要求使用鎮(zhèn)痛藥）時(shí)間。術(shù)中主訴疼痛患者給予芬太尼0.05 mg，如仍無法完成手術(shù)，則更改麻醉方式為全麻。記錄芬太尼使用和更改全麻患者情況。

1.3.4 警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分 5分為對(duì)正常呼名反應(yīng)迅速；4分為對(duì)正常呼名反應(yīng)遲鈍；3分為對(duì)大聲呼喚有反應(yīng)；2分為對(duì)大聲呼喚無反應(yīng)，僅對(duì)輕拍有反應(yīng)（意識(shí)消失）；1分為僅對(duì)擠壓三角肌有反應(yīng)。

1.3.5 血流動(dòng)力學(xué)變化處理 ①高血壓，收縮壓（SBP）＞160mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者超過術(shù)前30%，給予烏拉地爾12.5 mg；②低血壓，SBP＜90 mm Hg或者＜術(shù)前 30%，給予麻黃素 6 mg；③心動(dòng)過緩，HR＜50次/min，給予阿托品0.5 mg；④心動(dòng)過速，HR＞100次/min，給予艾司洛爾1 mg/kg。

1.3.6 呼吸抑制定義 呼吸頻率＜10次/min，或吸氧條件下SpO2＜95%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中生命體征比較

兩組患者均阻滯效果滿意，術(shù)中均未追加芬太尼，無更改麻醉方式。 實(shí)驗(yàn)組 T1、T2時(shí)間點(diǎn) MAP 低于 T0，T1～4時(shí)間點(diǎn)HR低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組T1、T2時(shí)間點(diǎn)HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)中生命體征的比較（n=20，±s）

表2 兩組患者術(shù)中生命體征的比較（n=20，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與T0比較，#P＜0.05，##P＜0.01；T0：入室時(shí)；T1：臂叢阻滯后 10 min；T2：手術(shù)開始時(shí)；T3：手術(shù)開始后 30 min；T4：手術(shù)結(jié)束時(shí)；1 mm Hg=0.133 kPa

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4平均動(dòng)脈壓（mm Hg）心率（次/min）脈搏氧飽和度（%）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組83±9 82±8 80±10 81±8 98±1 98±1 79±7 76±6##77±6 72±6**##98±1 98±1 80±6 76±5#78±5 72±6**##99±1 98±1 80±6 78±7 76±8 75±8##99±1 99±1 81±6 78±6 77±7 75±7#99±1 99±1

2.2 兩組患者感覺運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組在感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間均低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。 見表3。

2.3 兩組患者OAA/S評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組患者各時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分情況：T0：5分者20例；T1：5 分者 16 例，4 分者 4 例；T2：5分者 7 例，4 分者 13例；T3：5 分者 12 例，4 分者 8 例；T4：5 分者 15 例，4 分者 5例。所有患者OAA/S評(píng)分均大于3分，未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度。對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分均為5分。實(shí)驗(yàn)組OAA/S評(píng)分在T1～4時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者神經(jīng)阻滯效果比較（min，±s）

表3 兩組患者神經(jīng)阻滯效果比較（min，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 感覺阻滯起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間感覺阻滯維持時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間對(duì)照組（n=20）實(shí)驗(yàn)組（n=20）10±2 9±2*13±2 12±1*465±105 623±148**412±85 566±130**572±137 756±225**

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組患者有3例（15.0%）出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，對(duì)照組有1例（5.0%）出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩；均未出現(xiàn)高血壓、低血壓、竇性動(dòng)過速、呼吸抑制及惡心嘔吐及術(shù)后神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)。既往使用盲探和異感的方法存在一定的阻滯失敗率。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，臂叢神經(jīng)阻滯的成功率得到了明顯的提高。長(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥羅哌卡因的應(yīng)用，使阻滯時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)，有效地緩解了患者術(shù)后疼痛。本實(shí)驗(yàn)中所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下完成肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，所有患者均阻滯成功并順利完成手術(shù)，有效地減少了神經(jīng)阻滯失敗對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

在局部麻醉藥物中添加其他藥物以提高局麻藥起效時(shí)間及維持時(shí)間一直受到關(guān)注。本研究提示，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組感覺阻滯起效時(shí)間縮短11%，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間縮短13%，感覺阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)34%，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)37%，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)32%，與以往的研究一致。Obayah等[3]研究表明，右美托咪定復(fù)合布比卡因行腭大神經(jīng)阻滯能延長(zhǎng)腭裂修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間；Esmaoglu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能有效地延長(zhǎng)左布比卡因起效時(shí)間及維持時(shí)間，而Marhofer等[7]研究進(jìn)一步提示，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可增加尺神經(jīng)感覺阻滯時(shí)間達(dá)60%，靜脈應(yīng)用右美托咪定后感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間僅增加10%。這些研究均說明右美托咪定能很好地增強(qiáng)局部麻醉藥的效果。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高濃度的右美托咪定能降低外周神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位的幅度[8]，并通過抑制超激化激活的陽離子電流延長(zhǎng)羅哌卡因作用時(shí)間[9]，此類作用不被α2腎上腺素能受體拮抗劑所逆轉(zhuǎn)[8－9]，且作用時(shí)間呈現(xiàn)濃度依賴性[10－14]。 這些研究提示右美托咪定對(duì)外周神經(jīng)阻滯作用的延長(zhǎng)是通過外周直接發(fā)生作用。

本試驗(yàn)中所有操作均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，有效地避免了血管內(nèi)注射，既減少了局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，也能很好地防止右美托咪定快速注入血管導(dǎo)致的不良反應(yīng)。兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均無劇烈波動(dòng)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中血壓、心率均下降10%左右，考慮與右美托咪定的抗交感作用相關(guān)。兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差別。由于右美托咪定臨床使用過程中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生率較高，本實(shí)驗(yàn)中其差異雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍應(yīng)保持對(duì)其發(fā)生竇性心動(dòng)過緩的警惕。由于右美托咪定的緩慢吸收，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中具有一定的鎮(zhèn)靜水平（均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度），為患者提供更好術(shù)中的舒適度。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)條件下，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯能有效地縮短局麻藥的感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能安全有效地應(yīng)用于臨床。

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