老年患者腹部術(shù)后精神障礙的臨床相關(guān)因素分析

夏 博 王 斌 趙光忠 侯利濤 李增軍

1.山東省臨朐縣人民醫(yī)院普外科，山東臨朐 262600；2.山東省腫瘤醫(yī)院外四科，山東濟(jì)南 250117

術(shù)后精神障礙（postoperative psychonosema，POP）是常見(jiàn)的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，發(fā)生POP的患者一般術(shù)前不伴有神經(jīng)、精神方面的異常，但術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)、精神功能紊亂，表現(xiàn)為情感、認(rèn)知、意志或行為等一種或幾種癥狀不同程度的障礙[1－2]。隨著人均壽命的延長(zhǎng)，老年人腹部手術(shù)增加，POP的發(fā)生率亦逐漸增加。已有的研究表明，POP癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，如未給予及時(shí)、有效的干預(yù)，不但嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，而且可導(dǎo)致術(shù)后其他并發(fā)癥甚至死亡率顯著增高，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了額外的醫(yī)療花費(fèi)。因此對(duì)老年患者腹部術(shù)后精神障礙的臨床相關(guān)因素進(jìn)行分析，針對(duì)性地做出預(yù)防與處理措施顯得十分重要，現(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年12月山東省臨朐縣人民醫(yī)院普外科收治的老年腹部手術(shù)患者382例，其中男229例，女 153 例，年齡 58～83 歲，平均（68.4±10.1）歲。 所有患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)前無(wú)精神異常病史及精神病家族史；術(shù)后前后均按要求使用麻醉及鎮(zhèn)痛藥物，避免使用可明顯影響精神癥狀的藥物；術(shù)前給予常規(guī)檢查項(xiàng)目（血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、血糖、凝血指標(biāo)），無(wú)手術(shù)禁忌，術(shù)前未見(jiàn)血?dú)?、電解質(zhì)異?；蛭蓙y；伴貧血者術(shù)前血紅蛋白（Hb）均糾正至≥110 g/L。

1.2 術(shù)后精神障礙診斷

請(qǐng)精神專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)體格檢查，即可做出精神障礙的診斷，診斷依據(jù)主要為《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD－3）：①意識(shí)障礙，對(duì)刺激或周?chē)挛锏淖⒁饬p退；②下列情況出現(xiàn)兩條或以上：睡眠－清醒節(jié)律失調(diào)；神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)減少；知覺(jué)障礙；語(yǔ)言不連貫；③定向力失調(diào)或喪失；④記憶力減退；⑤臨床癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)以上或一天內(nèi)有晝夜波動(dòng)。

1.3 患者術(shù)后精神障礙發(fā)生情況

共發(fā)生術(shù)后精神障礙34例，其中男23例，女11例，年齡 60～82 歲，平均（71.3±8.1）歲；膽石癥手術(shù) 7 例，胃癌根治術(shù)11例，結(jié)直腸癌根治術(shù)16例；按麻醉方式分類(lèi)：全身麻醉26例，連續(xù)硬膜外麻醉8例；出現(xiàn)POP時(shí)間：麻醉清醒后數(shù)分鐘～48 h；POP 持續(xù)時(shí)間：1～4 d，平均（2.4±0.9）d。其中主要臨床表現(xiàn)為憂(yōu)郁者6例（17.6%），癥狀包括情緒低落、悲觀、失望，對(duì)周?chē)h(huán)境反應(yīng)淡漠，食欲差。主要表現(xiàn)為興奮狀態(tài)者28例（82.4%），其中輕度20例（71.4%），癥狀包括幻視、幻聽(tīng)和瞻望，發(fā)作呈間歇性，無(wú)明顯規(guī)律可循；中重度8例（28.6%），癥狀包括亢奮、易怒，多數(shù)患者會(huì)有被害妄想及由此產(chǎn)生的緊張、恐懼感，無(wú)法理解并回答醫(yī)師提問(wèn)，無(wú)法配合治療，有明顯的晝輕夜重的現(xiàn)象。

1.4 相關(guān)治療

1.4.1 基礎(chǔ)治療 確保周?chē)h(huán)境的安靜、舒適，避免打擾，如有可能，給予患者單獨(dú)的病房，可給予低流量氧氣吸入，流量在1～2 L/min；充足的營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充必須氨基酸和維生素，糖尿病患者合理控制血糖；如患者出現(xiàn)術(shù)后酸堿平衡失調(diào)或電解質(zhì)紊亂癥狀，需積極糾正。

1.4.2 藥物治療 給予患者鎮(zhèn)靜、止痛藥物等對(duì)癥處理措施，對(duì)處于譫妄、狂躁的重度POP患者，可靜脈給予咪唑安定，注意劑量不可過(guò)大；對(duì)疼痛嚴(yán)重患者，鎮(zhèn)痛藥物可選擇芬太尼、鹽酸哌替啶等。

1.4.3 心理治療 心理治療的目的是消除患者的思想負(fù)擔(dān)，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)患溝通、交流，達(dá)到調(diào)整患者心理狀態(tài)、改善癥狀的作用；溝通過(guò)程中，宜多使用安撫性語(yǔ)言，減少或避免對(duì)患者的刺激。

1.5 調(diào)查方法

調(diào)查和數(shù)據(jù)整理由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行，記錄項(xiàng)目包括年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、是否合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后低蛋白血癥、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、是否擔(dān)心經(jīng)濟(jì)等因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后精神障礙發(fā)生與各指標(biāo)間的關(guān)系

34例術(shù)后精神障礙癥狀均得以控制，恢復(fù)正常。術(shù)后精神障礙發(fā)生率在年齡（＜70歲、≥70歲）、手術(shù)時(shí)間（≥90min、＜90 min）、麻醉方式（全身麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉）、是否合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后低蛋白血癥、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、是否擔(dān)心經(jīng)濟(jì)等因素間進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；術(shù)后精神障礙發(fā)生率在性別間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后精神障礙發(fā)生率與各指標(biāo)間的關(guān)系[n（%）]

2.2 術(shù)后精神障礙發(fā)生率相關(guān)因素的Logistic回歸分析

對(duì)年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、是否合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后低蛋白血癥、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、是否擔(dān)心經(jīng)濟(jì)等因素進(jìn)行逐步法Logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡≥70歲（OR=2.108，P ＜ 0.05）、手術(shù)時(shí)間≥90 min（OR=6.216，P ＜ 0.05）、全身麻醉（OR=5.485，P ＜ 0.05）、合并基礎(chǔ)疾?。∣R=1.470，P ＜ 0.05）、術(shù)后低氧血癥（OR=1.585，P ＜ 0.05）、 術(shù)后電解質(zhì)紊亂（OR=7.648，P ＜0.05）、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)（OR=4.749，P ＜ 0.05）與術(shù)后精神障礙發(fā)生相關(guān)，且均為危險(xiǎn)因素（OR＞1.000）。各因素賦值情況及結(jié)果見(jiàn)表2、3。

表2 各影響因素賦值情況

表3 術(shù)后精神障礙發(fā)生相關(guān)因素分析結(jié)果

3 討論

POP是妨礙老年患者術(shù)后恢復(fù)的常見(jiàn)的神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥之一，其典型癥狀為認(rèn)知水平的減退或障礙和定向力、行為能力的混亂，臨床表現(xiàn)上擇以注意力不集中、感覺(jué)異常、思維雜亂、記憶力減退或喪失、睡眠周期障礙為主。有研究表明，術(shù)后精神障礙如未得到規(guī)范、有效、及時(shí)的干預(yù)和治療，極易轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性精神病變，不但嚴(yán)重影響患者圍術(shù)期恢復(fù)，而且給患者身心健康帶來(lái)?yè)p害[3]。充分老年患者腹部術(shù)后精神障礙的臨床相關(guān)因素，對(duì)防治措施的采取至關(guān)重要。造成后POP的原因多種多樣，至今未能完全闡明，但可能與高齡、對(duì)手術(shù)過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)、圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)缺氧、麻醉方式、手術(shù)疼痛等有關(guān)[4]，與手術(shù)的種類(lèi)無(wú)關(guān)[5]。高齡患者機(jī)體新陳代謝能力下降，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的適應(yīng)能力明顯降低，相反，對(duì)應(yīng)激源的敏感性及反應(yīng)性增強(qiáng)，在重大創(chuàng)傷的誘因下容易發(fā)生精神障礙。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者腦組織退行性變逐漸加重，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑等處的退行性變加重了老年患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生幾率。老年患者伴有高血壓、糖尿病的比例較高，血管壁玻璃樣變、脂質(zhì)沉積使得管壁彈性下降、管腔狹窄，腦部血流量減少，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)，葡萄糖是神經(jīng)細(xì)胞的唯一能量來(lái)源，所以神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧較為敏感，加之圍術(shù)期應(yīng)用的藥物種類(lèi)較多，對(duì)藥物的降解、代謝的能力下降，從而造成腦細(xì)胞損傷，上述情況進(jìn)一步加重即可成為誘發(fā)POP的生理、病理基礎(chǔ)。已有的研究證實(shí)，手術(shù)時(shí)間和POP的發(fā)生相關(guān)，手術(shù)（麻醉）時(shí)間越長(zhǎng)、創(chuàng)傷越大的患者其POP的發(fā)生率越高[6]。由于原發(fā)疾病和手術(shù)創(chuàng)傷的雙重因素，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，炎癥因子活躍，機(jī)體處于高代謝水平[7－8]。另外，優(yōu)于術(shù)后切口疼痛，患者呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺換氣不充分，進(jìn)一步造成了動(dòng)脈血氧分壓處在較低的水平。多數(shù)老年患者術(shù)前合并一種甚至多種基礎(chǔ)性疾病，出于對(duì)手術(shù)安全的擔(dān)心，不同程度地處于緊張、恐懼、壓抑狀態(tài)，這些因素均可引起患者術(shù)后出現(xiàn)瞻望、抑郁及幻覺(jué)進(jìn)而發(fā)展為POP[9－12]。

本研究中，術(shù)后精神障礙發(fā)生率在年齡（＜70歲、≥70歲）、手術(shù)時(shí)間（≥90 min、＜90 min）、麻醉方式（全身麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉）、是否合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后低蛋白血癥、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、是否擔(dān)心經(jīng)濟(jì)等因素間進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；術(shù)后精神障礙發(fā)生率在性別間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Logistic回歸分析表明，年齡≥70歲、手術(shù)時(shí)間≥90 min、全身麻醉、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后低氧血癥術(shù)后電解質(zhì)紊亂、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)與術(shù)后精神障礙發(fā)生相關(guān)（P＜0.05），且均為危險(xiǎn)因素（OR ＞ 1.000）。

對(duì)于具有高危因素的老年手術(shù)患者，重在預(yù)防。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員要與患者充分交流、溝通，消除患者對(duì)術(shù)前各種導(dǎo)管置入的抗拒，尤其注意消除對(duì)手術(shù)本身的恐懼感；術(shù)后注意充分鎮(zhèn)痛，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以消除疼痛刺激，緩解緊張感、減輕心理壓力、改善睡眠，進(jìn)而可以降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度，最大程度避免POP的發(fā)生；尤其注意對(duì)患者睡眠情況的觀察，睡眠質(zhì)量的好壞直接影響術(shù)后患者的精神狀態(tài)，POP發(fā)病前往往伴有或出現(xiàn)睡眠障礙，表現(xiàn)為易醒、入睡困難甚至失眠，患者若出現(xiàn)連續(xù)24～48 h的清醒狀態(tài)，極易誘發(fā)POP；加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，防止術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)或加重，尤其是心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，加重了患者機(jī)體的氧負(fù)擔(dān)，極易誘發(fā)POP；出現(xiàn)譫妄、躁狂癥狀的患者要移入單獨(dú)病房，由專(zhuān)人陪護(hù)，給予安慰及一定的約束，防止發(fā)生意外，必要時(shí)轉(zhuǎn)入精神科；做好家屬的工作，取得家屬的理解和支持，避免誘發(fā)因素，積極配合治療[13－14]。

綜上所述，POP是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)生的確切原因尚不完全清楚，，但諸多的危險(xiǎn)因素卻是可以在術(shù)前或術(shù)后采取措施給予預(yù)防或消除的。因此，不斷給予老年患者手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥更多的關(guān)注和更深入的研究，加強(qiáng)相關(guān)預(yù)防措施，以達(dá)到降低POP發(fā)生率的目的。

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