定點(diǎn)牽引側(cè)扳法治療神經(jīng)根型頸椎病86例的臨床分析

周驥 王得志 王軼稀 丁全茂 赫子劍 閆明茹

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院推拿科，北京 100053

神經(jīng)型頸椎病是由于長(zhǎng)期不良工作姿勢(shì)或受到直接或間接外傷，引起頸椎退行性改變、頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、頸椎序列不整，出現(xiàn)以刺激或壓迫頸神經(jīng)根為主要臨床癥狀的頸椎病。本研究對(duì)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2007年10月～2011年5月收治的86例神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行定點(diǎn)牽引側(cè)扳法治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院86例均符合本試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各43例。其中，女59例，男 27 例，年齡 18～65 歲；試驗(yàn)組平均年齡（49.35±8.44）歲，對(duì)照組平均年齡（49.84±8.44）歲。所有患者均經(jīng)知情同意并由相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2002年頒發(fā)的《中藥新藥治療頸椎病臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂，納入標(biāo)準(zhǔn)：①多見(jiàn)于中老年人，青壯年人若有損傷史、勞損史、頸部畸形或其他誘因等亦可發(fā)??；②多數(shù)為緩慢發(fā)病；若有頸部創(chuàng)傷史、勞損史，也可急性發(fā)作；病程較長(zhǎng)，時(shí)輕時(shí)重，可反復(fù)發(fā)作；③具有較典型的神經(jīng)根性癥狀（麻木、疼痛），其范圍與頸神經(jīng)支配的區(qū)域一致；④影像學(xué)檢查顯示頸椎曲度改變、不穩(wěn)或骨贅形成，鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，韌帶鈣化，椎管矢狀徑狹窄。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單純椎動(dòng)脈型頸椎病者；患者同意簽署知情同意書(shū)，并能堅(jiān)持按時(shí)接受治療者，納入本臨床研究中。除外伴有以下疾病的患者：①嚴(yán)重的高血壓、心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾??；②哺乳妊娠或準(zhǔn)備哺乳妊娠期婦女；③過(guò)敏體質(zhì)；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腫瘤、骨折及精神疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 試驗(yàn)組[2]①頸肩部操作：患者座位頸肩部操作，以拇指揉法在頸部?jī)蓚?cè)的肌肉上往返操作2 min，以放松肌肉；再用撥筋法、分筋法在上述部位操作3遍，以患者能忍受為度；用滾法、掌根揉法在肩部操作2 min；點(diǎn)按風(fēng)池、肩井穴，每穴30 s。②定點(diǎn)撥伸牽引側(cè)扳法：患者端坐，頭頸部放松。醫(yī)者拇指從胸鎖乳突肌和斜方肌組成的凹陷處摸準(zhǔn)隆突的小關(guān)節(jié)突，相當(dāng)于椎弓根部之疊瓦狀關(guān)節(jié)連接處。以頸5左側(cè)隆凸為例，醫(yī)者站于患者背后，用左手拇指用力按壓在隆凸壓痛點(diǎn)處，醫(yī)者右手肘部托夾住患者下頜部，先使患者頭部從中立位側(cè)屈，因患者側(cè)屈活動(dòng)受限，患側(cè)屈牽引角度應(yīng)在生理側(cè)屈范圍45°之內(nèi)逐漸增加活動(dòng)范圍，向左斜上方牽引并順勢(shì)向斜上方端提下頜，同時(shí)左手自左向右推按。

1.3.2 對(duì)照組[3]①患者正坐，醫(yī)者先分別按揉風(fēng)池、天鼎、缺盆、肩井、肩中腧、肩外腧、肩髎、曲池、手三里、合谷、小海、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、神門(mén)等穴。然后，醫(yī)者站立于患者背后，用滾法放松頸肩部，上背部及上肢的肌肉5～10 min，在用拿法拿揉頸項(xiàng)部配合推橋弓，推肩背部。②頸項(xiàng)部拔伸法。臨床常用的拔伸法有兩種，一種是醫(yī)者站在患者背后，兩前臂尺側(cè)放于患者兩側(cè)肩部向下用力，雙手大拇指頂在“風(fēng)池”穴上方切勿用力過(guò)猛，以免引起患者頭暈。其余四指頭及手掌托起下頜部，并向上用力，前臂與手同時(shí)向反方向用力，把頸椎牽開(kāi)，變牽引邊使頭頸部前屈，后伸及左右旋轉(zhuǎn)。另一種拔伸法是囑患者坐位，醫(yī)者站于患側(cè)，右肘關(guān)節(jié)屈曲并托住患者下頜部，手扶健側(cè)顳枕部，向上緩緩用力拔伸，并做頸部左右旋轉(zhuǎn)或活動(dòng)；另一手拇指置于患處相應(yīng)椎旁，隨頸部的活動(dòng)在壓痛點(diǎn)上施按揉法。最后，提拿兩側(cè)肩井并搓患肩至前臂反復(fù)幾次。

1.4 觀察指標(biāo)

原則上治療1個(gè)療程，每個(gè)療程10次，每位患者每周治療2次。在治療前、后分別進(jìn)行臨床療效評(píng)定，同時(shí)對(duì)日常生活改善情況（頸部活動(dòng)、上肢負(fù)重、睡覺(jué)翻身）等指標(biāo)進(jìn)行觀察，并進(jìn)行評(píng)分。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.5.1 臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：疼痛、麻木或眩暈等癥狀，體征積分減少≥95%，X線正常。顯效：疼痛、麻木或眩暈等癥狀，體征積分減少≥70%，＜95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)：疼痛、麻木或眩暈等癥狀，體征積分減少≥30%，＜70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)。無(wú)效：疼痛、麻木或眩暈等癥狀，體征積分減少＜30%，X線顯示無(wú)改變?？傆行?臨床控制+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.5.2 日常生活改善情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 頸部活動(dòng)：包括屈、伸、旋轉(zhuǎn)；容易2分，困難1分，非常困難0分。上肢負(fù)重：指患側(cè)上肢；容易2分，困難1分，非常困難0分。睡覺(jué)翻身：容易2分，困難1分，非常困難0分。上述指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高，表明效果越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率為95.3%，對(duì)照組總有效率為81.3%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組日常生活改善評(píng)分比較

治療組和對(duì)照組在治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，兩組治療后各指標(biāo)評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，在頸部活動(dòng)上，治療后試驗(yàn)組評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后試驗(yàn)組上肢負(fù)重和睡覺(jué)翻身評(píng)分均好于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組日常生活改善情況評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組日常生活改善情況評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，﹟P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 頸部活動(dòng) 上肢負(fù)重 睡覺(jué)翻身治療組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后434 3 0.95±0.62 11.33±3.44﹟﹡1.05±0.58 12.00±3.67﹟1.42±0.66 12.88±3.94﹟43 43 1.00±0.44 8.28±2.43﹟1.16±0.57 9.30±3.04﹟1.37±0.58 11.07±3.09﹟

3 討論

臨床治療頸椎病的目標(biāo)應(yīng)該有：①減少或恢復(fù)已經(jīng)喪失的神經(jīng)功能；②解除疼痛或其他痛苦；③維護(hù)頸椎支持與運(yùn)動(dòng)功能。針對(duì)上述目標(biāo)，目前可以選擇保守治療和手術(shù)治療。保守治療應(yīng)主要據(jù)臨床表現(xiàn)（包括影像學(xué)表現(xiàn)）的嚴(yán)重程度，同時(shí)，還要考慮到椎間關(guān)節(jié)蛻變累及神經(jīng)病損的不同機(jī)制，受累神經(jīng)組織的病理變化的差異和頸椎病的自然史等情況[5]。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)制主要有椎動(dòng)脈機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)、交感神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō)、椎間失穩(wěn)或軟組織炎癥直接或間接刺激神經(jīng)（交感神經(jīng)、竇椎神經(jīng)等）學(xué)說(shuō)三種解釋。在臨床上，分析三種學(xué)說(shuō)互相作用，其中以前兩種作用為主。手法治療基本原理是以動(dòng)求解，即通過(guò)疏通局部氣血之瘀滯，并糾正解剖位置的異常，改變有關(guān)的系統(tǒng)內(nèi)能，調(diào)整信息，從而減輕并消除臨床上的癥狀[6]。

定點(diǎn)牽引側(cè)扳法是在繼承我院李祖謨教授手法的基礎(chǔ)上，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得。在手法治療時(shí)，筆者首先以揉法、滾法、點(diǎn)按法等方法放松頸項(xiàng)部、肩部，以充分松解粘連的組織，減輕肌肉痙攣、促進(jìn)新陳代謝、消退瘀血腫脹、改善肌肉組織的力學(xué)特性[7]；其次在患者徹底放松的情況下采用定點(diǎn)拔伸牽引側(cè)扳法，牽引時(shí)，牽引的方向應(yīng)在患者頭部自中立位開(kāi)始，側(cè)屈至患者稍有痛感或醫(yī)者感到有阻力時(shí)，在拔伸牽引的前提下，再突然加大頭頸側(cè)屈幅度3°～5°。拇指同時(shí)推按，每次被動(dòng)改善患者側(cè)屈活動(dòng)受限的幅度在3°～5°循序漸進(jìn)，有助于解除頸部肌肉痙攣，改善或恢復(fù)頸椎的正常生理彎曲，增大椎間孔，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫，拉大椎間隙，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力[8]。

定點(diǎn)牽引側(cè)扳法的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：①本扳法患者采取自然座位，牽引時(shí)充分利用了患者因坐位而產(chǎn)生的自身身體重量牽引，利用牽引拉開(kāi)椎間隙和椎間孔，還能解除神經(jīng)根受壓所在處的關(guān)節(jié)錯(cuò)縫和神經(jīng)根粘連，具有電腦牽引和機(jī)械牽引不能替代的作用；②定點(diǎn)牽引側(cè)扳法準(zhǔn)確的作用在C4以下的各椎體上，這是因?yàn)镃4～5、C5～6、C6～7是神經(jīng)根型頸椎病的好發(fā)部位。其不同于以往依靠旋轉(zhuǎn)為主的扳法，既避免由于旋轉(zhuǎn)造成寰樞椎的損傷和環(huán)橫韌帶的松弛，又避免了盲扳不定點(diǎn)的整復(fù)過(guò)度；③定點(diǎn)牽引側(cè)扳法為脊柱短杠桿微調(diào)手法，直接在病變階段的關(guān)節(jié)突上發(fā)力，應(yīng)力最大地作用在目標(biāo)階段，使得非病變階段不需要承受額外的載荷，不會(huì)傷及無(wú)辜組織。同時(shí)，短杠桿關(guān)節(jié)手法的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度一般控制在5°～10°，且運(yùn)動(dòng)幅度范圍在患者自身的生理活動(dòng)范圍之內(nèi)，完全可以避免脊柱內(nèi)外神經(jīng)、血管組織的應(yīng)力性損傷[9]。該手法定位準(zhǔn)確，以巧代力，把牽引、定點(diǎn)、側(cè)扳有效地結(jié)合在一體，這是現(xiàn)有的高等中醫(yī)藥院校教材和其他文獻(xiàn)中未有論述過(guò)的，是創(chuàng)新性的手法，做到了對(duì)因治療、治病求本，值得進(jìn)一步的推廣和研究。

綜上所述，上述兩種方法在臨床上都取得了較好的臨床療效，證明了推拿對(duì)頸椎病的良好治療效果，其中以定點(diǎn)牽引側(cè)扳法效果為著。定點(diǎn)拔伸牽引側(cè)扳法綜合了拔伸牽引、定點(diǎn)、側(cè)扳等多種手法，采其所長(zhǎng)，針對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病患者的具體情況做到準(zhǔn)確定位、安全治療，并在臨床中取得較好的療效，為今后臨床手法療效的進(jìn)一步提高提供了研究方向。

[1]SFDA.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：343-362.

[2]李祖謨，李沛，李江.李祖謨論中國(guó)傳統(tǒng)手法醫(yī)學(xué)[M].北京：中國(guó)建筑工業(yè)出版社，1998：141.

[3]俞大方.推拿學(xué)[M].5版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：118.

[4]鄭筱萸.中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：349.

[5]胡蘊(yùn)玉.現(xiàn)代骨科基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：485-486.

[6]丁全茂，閆明茹，周驥，等.自創(chuàng)推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病64例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2010，50（3）：236-238.

[7]Ding Quanmao，Zhou Ji，Yan Mingru，et al.Clinical effects of innovative tuina manipulations on treating cervical spondylosis of vertebral artery type and changes in cerebral blood flow [J].Journal of Traditional Chinese Medicine，2012，32（3）： 388-392.

[8]周驥.推拿定點(diǎn)拔伸側(cè)扳法治療頸椎病機(jī)制分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（4）：339.

[9]閆明茹，周驥，丁全茂.推拿手法治療脊髓型頸椎病研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（12）：106-108.