PBL+LBL雙軌教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用效果的Meta分析

董 平，張生來，董 艷，劉穎斌

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

·教育教學(xué)研究·

PBL+LBL雙軌教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用效果的Meta分析

董 平，張生來，董 艷，劉穎斌@

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

目的：評(píng)價(jià)PBL(Problem-Based Learning, 基于問題的學(xué)習(xí))結(jié)合LBL(Lecture-Based Learning，傳統(tǒng)教學(xué)模式)雙軌教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的效果。方法在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)、PubMed /MEDLINE和Cochrane library等數(shù)據(jù)庫中檢索2012～1989年間發(fā)表的有關(guān)PBL+LBL模式應(yīng)用于國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的文獻(xiàn)，由2位獨(dú)立的研究人員進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，采用RevMan 4.2 軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，包括222例臨床醫(yī)學(xué)生；PBL+LBL組理論考試成績(jī)和學(xué)習(xí)者滿意度明顯高于單純PBL組(P<0.05)；問病/查體/書寫病歷考核、操作技能考核及總成績(jī)?cè)赑BL+LBL和單純PBL2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)BL+LBL雙軌教學(xué)模式在保持PBL優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，更有助于國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)的掌握。

PBL教學(xué)模式；雙軌教學(xué)模式；臨床醫(yī)學(xué)；Meta分析

Abstract：[Objective] To evaluate the effects of PBL+LBL (the combination of problem-based and lecture-based learning mode) teaching mode in clinical education in China. [Method] All studies on PBL+LBL in clinical education in China published between2009-1989 were identified by searching in CNKI, VIP database, Pubmed, Cochrane library, Elsevier, and so on. Two independent assessors reviewed the studies to extract raw data. meta-analysis was performed using the RevMan 4.2 software. [Result] Five randomized controlled trials on 222 clinical students qualified for the meta-analysis according to our criteria. The students in PBL+LBL group got significant higher scores than the students in PBL group in theoretical tests (P<0.05), and the students in PBL+LBL group were more satisfied with the teaching mode, too (P<0.05). However, the differences of interrogation, physical examination, medical records, clinical skills and total score, between two groups were not significant(P>0.05). [Conclusion] PBL+LBL mode is an effective teaching mode in clinical education in china, particularly for theory teaching, compared with PBL mode.

Keywords: problem-based learning; lecture-based learning; clinical medicine; Meta-analysis

PBL教學(xué)法(Problem-Based Learning)又稱之為“基于問題的學(xué)習(xí)”，于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的教學(xué)方法之一，近年來在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育中也得到了較為廣泛的應(yīng)用[1-2]。實(shí)踐證明，與傳統(tǒng)的以教師講授為主的教學(xué)模式(LBL，Lecture-Based Learning)相比，PBL具有調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)性、積極性，提高學(xué)習(xí)興趣等多方面的優(yōu)勢(shì)，并且也確實(shí)能夠提高學(xué)習(xí)者的成績(jī)[3-4]。但是隨著研究的不斷深入，PBL模式的局限性也逐步被提了出來，如缺乏系統(tǒng)性、深入性等。因此部分醫(yī)學(xué)教育者提出了PBL+LBL雙軌教學(xué)模式[5-9]，以便取長(zhǎng)補(bǔ)短。本文擬以單純PBL為對(duì)照，對(duì)PBL+LBL雙軌教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的效果進(jìn)行Meta分析。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索2012～1989年間公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI) 和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)，中文檢索詞包括：“PBL”、“LBL”和“隨機(jī)”。國(guó)外文摘數(shù)據(jù)庫包括PubMed/MEDLINE和Cochrane library, 國(guó)外全文數(shù)據(jù)庫包括Elsevier、EBSCO、OVID等，英文檢索詞包括：“Problem based learning”、“Medical”、 “China”和“Randomized controlled trials”等。另外通過參考文獻(xiàn)查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)中國(guó)國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)研究論著；(2)必須包含PBL+LBL和PBL2個(gè)對(duì)照組；(3)必須是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trials，RCT)；(4)除PBL+LBL和LBL以外，其它條件或干預(yù)措施基本相同。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不包含PBL+LBL組；(2)對(duì)照組為L(zhǎng)BL組；(3)無對(duì)照組；(4)例數(shù)過少；(5)相關(guān)數(shù)據(jù)不足；(6)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(7)綜述類文獻(xiàn)；(8)護(hù)理研究文獻(xiàn)；(9)摻和其它干預(yù)措施影響結(jié)局變量，或者統(tǒng)計(jì)方式獨(dú)特，無法參與Meta分析；等等。見圖1。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

均為RCT文獻(xiàn)，故根據(jù)文獻(xiàn)[10]提供的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估法(Jadad評(píng)分)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)、雙盲和失訪3項(xiàng)，總計(jì)5分，資料評(píng)價(jià)由2位評(píng)價(jià)人獨(dú)立完成，不一致的部分通過討論和協(xié)商解決。

1.4 干預(yù)措施與結(jié)局指標(biāo)

1.4.1 干預(yù)措施 實(shí)驗(yàn)組為PBL+LBL組，對(duì)照組為單純PBL組，PBL+LBL組采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式結(jié)合傳統(tǒng)的講授教學(xué)模式，PBL組采用單純的以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式。

1.4.2 結(jié)局指標(biāo) 共5項(xiàng)，包括問病/查體/書寫病歷的考核成績(jī), 理論考試成績(jī)， 操作技能考核成績(jī)，總成績(jī)及學(xué)生滿意度。

1.5 數(shù)據(jù)提取

所有數(shù)據(jù)均由2名研究人員采用標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)表格進(jìn)行獨(dú)立提取。如果遇到分歧，則通過請(qǐng)教相關(guān)專家予以解決。從每一篇文獻(xiàn)中提取如下數(shù)據(jù)：第一作者、發(fā)表年份、質(zhì)量評(píng)分、研究對(duì)象、考核方面、問病/查體/書寫病歷的考核成績(jī)、理論考試成績(jī)、操作技能考核成績(jī)、總成績(jī)及學(xué)生滿意度。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用RevMan 4.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)比較的方法，將各研究的PBL+LBL組和同一研究的PBL組作為一對(duì)，計(jì)算加權(quán)均數(shù)差(Weighted mean difference, WMD)和優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)。雙側(cè)界值P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若WMD>0，表示PBL+LBL組數(shù)值較大；若OR>1，表示PBL+LBL組發(fā)生率較高；反之亦然。對(duì)每一個(gè)分析均進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并定義雙側(cè)P<0.05為存在異質(zhì)性，如果是同質(zhì)的則采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)分析，如果存在異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect mode1)進(jìn)行分析。如果采用固定效應(yīng)模型，則用漏斗圖分析偏倚；必要時(shí)進(jìn)行敏感性檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選及基本資料

按照既定檢索策略進(jìn)行電子檢索，瀏覽文摘，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，從最初檢索的177篇文摘中選出35篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步全文嚴(yán)格評(píng)價(jià)后再剔除30篇， 得到符合要求文獻(xiàn)5篇[5-9]；所納入文獻(xiàn)均為全文文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間為2012年～2010年間。入選RCT研究的Jadad質(zhì)量評(píng)分[10]：4項(xiàng)為2分，1項(xiàng)為3分；扣分原因主要在于未明確交待隨機(jī)方法和無法達(dá)到雙盲標(biāo)準(zhǔn)見圖1和表1。

共有222名臨床醫(yī)學(xué)生納入分析，包括111名PBL+LBL組學(xué)習(xí)者和111名PBL組學(xué)習(xí)者，研究者對(duì)學(xué)習(xí)者進(jìn)行了問病/查體/書寫病歷、理論知識(shí)和操作技能的考核，并且進(jìn)行了滿意度反饋問卷調(diào)查。見表1。

表1 所納入研究的基本資料

2.2 問病/查體/書寫病歷成績(jī)分析

4項(xiàng)研究[5-7,9]報(bào)道了學(xué)習(xí)者問病/查體/書寫病歷成績(jī)，數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性(χ2=0.36,P=0.95),因此采用固定效應(yīng)模型。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示PBL+LBL組與單純PBL組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(VMD=0.98, 95%CI: -0.19～2.15,P=0.10)。見圖2-A。剔除張國(guó)偉等2011年[5]進(jìn)行的關(guān)于亞非來源留學(xué)我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)生的研究，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 理論考試成績(jī)分析

5項(xiàng)研究[5-9]報(bào)道了理論考試成績(jī)。數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性(χ2=1.33,P=0.86),因此采用固定效應(yīng)模型。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示在PBL+LBL組理論考試成績(jī)明顯高于PBL組(VMD=2.92, 95%CI: 1.97～3.87,P<0.00001)。見圖2-B。剔除張國(guó)偉等2011年[5]關(guān)于留學(xué)生的研究，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 操作技能成績(jī)分析

4項(xiàng)研究[5-7,9]報(bào)道了學(xué)習(xí)操作技能考核成績(jī)。數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性(χ2=36.20,P<0.00001),因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示PBL+LBL組與單純PBL組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(VMD=0.77, 95%CI:-1.99～3.53,P=0.59)。見圖2-C。剔除張國(guó)偉等2011年[5]關(guān)于留學(xué)生的研究，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 總成績(jī)分析

4項(xiàng)研究[5-7,9]報(bào)道了學(xué)習(xí)者總成績(jī)。數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性(χ2=24.67,P<0.0001),因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示PBL+LBL組與單純PBL組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(VMD=5.09, 95%CI: -0.67～10.86,P=0.08)。見圖2-D。剔除張國(guó)偉等2011年[5]關(guān)于留學(xué)生的研究，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 學(xué)生滿意度調(diào)查

3項(xiàng)研究[7-9]進(jìn)行了學(xué)習(xí)者滿意度反饋問卷調(diào)查，數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性(χ2=0.69, P=0.71),因此采用固定效應(yīng)模型。PBL+LBL組滿意度為81.5%(53/65)，單純PBL組為61.5%(40/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.77, 95%CI: 1.24～6.17,P=0.01)。見圖2-E。

3 討 論

PBL教學(xué)模式的核心理念是“問題是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)也是選擇知識(shí)的依據(jù)”，其以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為引導(dǎo)，將被動(dòng)接受教育轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，把教育意圖轉(zhuǎn)化為受教育者的自覺行動(dòng)，因此得到了不同專業(yè)教學(xué)領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可[1-2]。近年來，PBL也受到了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育工作者的重視，并且進(jìn)行了大量的相關(guān)研究，研究表明[3-4]即使在我國(guó)這樣一個(gè)傳統(tǒng)教育和應(yīng)試教育背景深厚的國(guó)家，PBL也較傳統(tǒng)的教學(xué)模式更具優(yōu)勢(shì)。

但是PBL并非完美無缺，LBL也并非一無是處。 在單純的PBL模式下，學(xué)生缺乏對(duì)理論知識(shí)的系統(tǒng)、完整、深入的學(xué)習(xí)，將注意力集中在了解決問題上面，對(duì)知識(shí)本身內(nèi)部邏輯結(jié)構(gòu)的整理和掌握不夠；我國(guó)國(guó)內(nèi)現(xiàn)今的體制、教材、學(xué)生和教師均是脫胎于根深蒂固的傳統(tǒng)教育背景，對(duì)于PBL的兼容性很差。因此, LBL仍然具備PBL所不具備的一些優(yōu)勢(shì)[5-9]。

圖2 PBL+LBL雙軌教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用效果的綜合分析森林圖

臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)一方面強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力，分析問題和解決問題的能力；另一方面又必須要依托深厚的、系統(tǒng)的、廣泛的、完整的理論知識(shí)基礎(chǔ)。所以，PBL和LBL在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的結(jié)合運(yùn)用是必要的。

在本研究中，我們運(yùn)用Meta分析方法，對(duì)PBL+LBL雙軌教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的效果進(jìn)行Meta分析；共納入222名臨床醫(yī)學(xué)生，結(jié)果表明PBL+LBL組理論考試成績(jī)和學(xué)習(xí)者滿意度明顯高于PBL組(P<0.05)；問病/查體/書寫病歷考核、操作技能考核及總成績(jī)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示PBL有利于實(shí)踐能力的提高，而PBL結(jié)合LBL的雙軌模式在保持PBL優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，又有利于基礎(chǔ)知識(shí)的進(jìn)一步夯實(shí)。此外，在本研究中納入了32例亞非國(guó)家來源在我國(guó)留學(xué)的八年制臨床醫(yī)學(xué)生，但是并未影響結(jié)論。

Meta分析是建立在高質(zhì)量和足量的一次文獻(xiàn)基礎(chǔ)上的。本文能夠納入的RCT文獻(xiàn)僅有5篇，納入總例數(shù)僅222例，提示數(shù)量偏少。該主題缺乏SCI論文，所選擇中文文獻(xiàn)的Jadad質(zhì)量評(píng)分為2～3分，提示文獻(xiàn)質(zhì)量偏低；評(píng)分低下一方面是由于雙盲設(shè)置在該類研究中難以實(shí)施，另一方面研究者正規(guī)操作隨機(jī)分組流程的意識(shí)似乎也不足。因此關(guān)于該主題的更確切結(jié)論，有賴于更高質(zhì)量和更多數(shù)量的相關(guān)教學(xué)研究報(bào)道的出現(xiàn)。

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《浙江醫(yī)學(xué)教育》征訂啟事

《浙江醫(yī)學(xué)教育》是經(jīng)國(guó)家科技部批準(zhǔn)公開發(fā)行的學(xué)術(shù)期刊(雙月刊)，國(guó)內(nèi)統(tǒng)一刊號(hào)CN33-1297/R，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)刊號(hào)ISSN1672-0024，由浙江省衛(wèi)生廳主管，浙江省醫(yī)學(xué)教育研究室主辦，2005年被浙江省衛(wèi)生廳列為浙江省高級(jí)衛(wèi)技職務(wù)晉升期刊目錄。主要欄目：教育研究、教學(xué)內(nèi)容與方法、教學(xué)管理與教學(xué)評(píng)估，臨床教學(xué)和管理、護(hù)理研究與管理、基礎(chǔ)與臨床研究、衛(wèi)生管理等。

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Thecombinativemodeofproblem-basedandlecture-basedlearninghasbetterteachingoutcomesformedicalstudentsinChina:ameta-analysis

DONGPing,ZHANGShenglai,DONGYan,LIUYingbin

(Xinhua Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200092, China)

《浙江醫(yī)學(xué)教育》征訂單

G642.0

A

1672-0024(2013)01-0001-05

董 平(1973-)，男，上海人，博士，副教授。研究方向：胃腸道腫瘤

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育研究項(xiàng)目重點(diǎn)課題(編號(hào)：ZD120908)

@

劉穎斌 laoniulyb@163.com