Chimney技術(shù)在主動脈腔內(nèi)修復(fù)的研究現(xiàn)狀

楊 劍，郭 偉

近20余年的研究歷程表明，主動脈腔內(nèi)修復(fù)(endovascular aortic repair，ER)已經(jīng)成為主動脈瘤、Ⅲ型主動脈夾層的主流治療措施。該微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢在于避免開胸開腹修復(fù)手術(shù)的大范圍解剖分離、主動脈阻斷，從而減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險，縮短住院和在重病監(jiān)護病房時間，一些心肺條件不佳、不適合手術(shù)開放修復(fù)的外科高?；颊吒蓮闹蝎@益。然而，主動脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)具有特殊的解剖要求。文獻顯示，僅有50%～70%的患者具備合適解剖條件，可接受常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)[1]。短瘤頸或無瘤頸是ER手術(shù)的最重要限制因素。因此，本文主要就符合我國國情、可利用現(xiàn)有器材的Chimney技術(shù)及其衍生技術(shù)在主動脈腔內(nèi)修復(fù)應(yīng)用的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 Chimney技術(shù)誕生的背景和意義

髂股動脈入路和遠近端瘤頸是阻礙ER的主要解剖因素。小口徑(18～22 F)和良好柔順通過性的新型器材研發(fā)和應(yīng)用已有效克服了包括內(nèi)經(jīng)細小和嚴(yán)重扭曲成角等不良解剖條件，髂動脈破裂風(fēng)險明顯降低，此點對國人高齡女性尤其重要。而瘤頸的不良解剖因素已經(jīng)成為ER應(yīng)用的主要限制條件，通常合適的瘤頸距離分支血管開口至少應(yīng)具備15～20 mm的長度，以提供良好穩(wěn)定的遠近端錨定區(qū)，減少Ⅰ型內(nèi)漏、支架移位等中遠期并發(fā)癥發(fā)生。

不適用于常規(guī)ER的復(fù)雜主動脈瘤病理類型主要包括:短瘤頸或無瘤頸的近腎腹主動脈瘤，累及雙側(cè)髂總動脈分叉或合并雙側(cè)髂總動脈瘤的腹主動脈瘤，累及弓部血管分支的胸主動脈瘤或夾層以及胸腹主動脈瘤(thoracoabdominal aneurysm，TAA)。若行常規(guī)的ER將不可避免覆蓋血管分支開口，如頸總動脈、左鎖骨下動脈、腎動脈、腸系膜上動脈、髂內(nèi)動脈等。覆蓋上述血管分支開口作為一種替代的治療方式，如左鎖骨下動脈封堵、腹腔動脈和副腎動脈覆蓋或髂內(nèi)動脈栓塞[2-3]，應(yīng)限制在特殊條件下的謹(jǐn)慎應(yīng)用。腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的目標(biāo)應(yīng)致力于重建重要血管分支，而不應(yīng)毀損或犧牲血管分支。

重建血管分支的技術(shù)包括與外科血管旁路重建相結(jié)合的雜交技術(shù)、定制的開窗或開槽腔內(nèi)移植物以及Chimney技術(shù)。雜交技術(shù)具有和常規(guī)開腹修復(fù)相似的風(fēng)險，操作復(fù)雜，圍手術(shù)期并發(fā)癥偏高，不適用于高齡、心肺條件欠佳和既往有多次開腹手術(shù)史的患者[4];開窗或開槽技術(shù)涉及腔內(nèi)移植物定制，通常需要6～8周時間，價格高昂不足以讓國人承受，定制時間窗內(nèi)患者仍面臨瘤體破裂風(fēng)險，不適合破裂性主動脈病變的急診修復(fù)[5]。

Chimney 技術(shù)，又稱為 Snorkel[6]技術(shù)或 Doublebarrel[7]技術(shù)，國人譯為“煙囪”技術(shù)，最早由 Greenberg[8]提出，是指主動脈腔內(nèi)修復(fù)同時，小型的裸支架或覆膜支架與支架型移植物并列放置于主動脈腔內(nèi)并延伸至血管分支內(nèi)，以提高安全錨定區(qū)長度和保障重要臟器的血流灌注。其特點在于技術(shù)簡單，可充分利用現(xiàn)有器材(即外周血管支架)和適用破裂性主動脈瘤的急診救治。最初用于腔內(nèi)術(shù)中腔內(nèi)移植物釋放位置過高時不慎覆蓋分支血管開口意外事件的補救性措施。Chimney支架可以是裸支架或覆膜支架，釋放方式包括自膨式或球擴式。衍生技術(shù)包括Periscop技術(shù)和Sandwich技術(shù)。圖1為三者示意圖，三者的共同點在于血管分支支架的主動脈腔內(nèi)部分均位于移植物主體外，與移植物主體并行排列于主動脈腔內(nèi);三者區(qū)別見表1。Chimney技術(shù)和前述的開窗或開槽技術(shù)均可“完全腔內(nèi)修復(fù)”主動脈病變及其受累分支血管，是腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的更高層次的體現(xiàn)和追求;前者由于技術(shù)簡單安全，易于臨床實踐中開展，被一線臨床醫(yī)師青睞。

圖1 Chimney技術(shù)及衍生技術(shù)

表 1 Chimney、Periscope、Sandwich 技術(shù)區(qū)別點

2 Chimney技術(shù)在主動脈腔內(nèi)修復(fù)中的應(yīng)用

2.1 近端錨定區(qū) Chimney技術(shù)最常用于延長主動脈近端錨定區(qū)，主要涉及弓部頭臂血管分支和腹主動脈的內(nèi)臟分支重建。

2.1.1 弓部血管區(qū) 頭臂血管分支包括無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。弓降部主動脈腔內(nèi)修復(fù)的病理類型多樣，包括Ⅲ型主動脈夾層、胸降主動脈瘤、創(chuàng)傷性主動脈離斷、主動脈潰瘍等。為減少錨定區(qū)不足所致的近端Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生概率，直接覆蓋左鎖骨下動脈開口以往曾是一種重要的治療選擇，但不適用于左側(cè)優(yōu)勢型椎動脈的病例[3]。2005年，Larzon等[9]報道2例弓降部動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)同時利用Chimney技術(shù)重建左頸總動脈的經(jīng)驗。2007年，Criado[10]采用Chimney技術(shù)重建8例主動脈弓降部受累血管分支，其中2例為左鎖骨下動脈、6例轉(zhuǎn)左頸總動脈，頸總動脈入路為經(jīng)皮穿刺技術(shù)?，F(xiàn)階段，按照Mitchell等[11]提出的主動脈弓部分區(qū)，Chimney技術(shù)常用于Z1和Z2區(qū)的分支重建。治療方式包括:①Z2區(qū)，左鎖骨下動脈Chimney支架;②Z1區(qū)，Chimney重建左頸總動脈方式多樣，包括左頸總動脈Chimney支架結(jié)合栓塞或頸部旁路重建左鎖骨下動脈，或者左頸總動脈和左鎖骨下動脈同時放置Chimney支架即雙Chimney技術(shù)(Double-chimney技術(shù))[12]。關(guān)于Z0區(qū)無名動脈重建:2008年，Baldwin等[13]報道1例無名動脈Chimney重建結(jié)合右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈的序貫轉(zhuǎn)流治療主動脈弓部動脈瘤的經(jīng)驗。

弓上Chimney重建文獻大部分為個案或小型臨床觀察性研究，沒有嚴(yán)格意義上的對照研究數(shù)據(jù)。具有代表性的研究報道:Sugiura等[14]共治療11例弓降部病變，其中Chimney重建弓上分支治療無名動脈3例、左頸總動脈7例和左鎖骨下動脈1例，全部順利植入Chimney支架，有2例發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏，1例出現(xiàn)致命性腦卒中事件，無動脈瘤相關(guān)性死亡發(fā)生;Cires等[15]報道的9例弓部病變中2例無名動脈、2例左頸總動脈和5例左鎖骨下動脈進行Chimney重建，除1例發(fā)生內(nèi)漏外，均獲得成功，圍手術(shù)期并發(fā)癥包括1例致死性腦卒中事件和1例非致命性心肌梗死。一項關(guān)于弓上Chimney重建的系統(tǒng)性綜述，共納入8篇報道的51例，技術(shù)成功率為90.2%(46/51)，圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.2%(3/51)、13.7%(7/51)，腦血管事件發(fā)生率為7.8%(4/51)，結(jié)果表明Chimney技術(shù)對于弓降部的腔內(nèi)修復(fù)是安全有效的[16]。

2.1.2 內(nèi)臟血管區(qū) 內(nèi)臟分支主要包括腹腔動脈、腸系膜上動脈和雙腎動脈。Chimney重建可延長近腎腹主動脈瘤、CrawfordⅣ型TAA的近端錨定區(qū)。2008年，Ohrlander等[17]首先系列報道 6 例短瘤頸腹主動脈瘤的腎動脈Chimney重建應(yīng)用經(jīng)驗。內(nèi)臟血管Chimney的重建治療方式多樣化，包括單支腎動脈Chimney支架、腸系膜上動脈Chimney支架、雙腎動脈雙Chimney支架、雙腎動脈和腸系膜上動脈多Chimney支架等多種組合，其中以單支腎動脈Chimney支架積累病例數(shù)最多。

內(nèi)臟血管分支Chimney重建的證據(jù)明顯比弓部血管豐富，病例數(shù)在10例以上的報道共有4篇文獻報道;其中3篇為臨床觀察研究，1篇為非隨機對照研究[18-21]。2010 年，Donas等[18]報道 15 例短瘤頸腹主動脈瘤的Chimney技術(shù)應(yīng)用，涉及10例腎動脈和5例腸系膜上動脈的單支Chimney重建，技術(shù)成功率為100%;除1例Ⅱ型內(nèi)漏外無圍手術(shù)期并發(fā)癥，隨訪中有1例腎動脈Chimney支架閉塞，無動脈瘤相關(guān)病死率發(fā)生。Coscas等[19]總結(jié)了16例內(nèi)臟血管Chimney重建案例，共涉及26支內(nèi)臟靶血管重建，技術(shù)成功率為94%;其中，1例Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，2例圍手術(shù)期死亡，1例腦卒中事件發(fā)生，隨訪中無動脈瘤相關(guān)性死亡事件，所有靶血管維持通暢。Bruen等[20]報道的一項對照研究結(jié)果顯示，與外科開放修復(fù)相比較，Chimney組的失血量和住院時間顯著降低，而圍手術(shù)期病死率和12個月的腎功能改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果表明Chimney技術(shù)是安全可行的。

2.2 遠端錨定區(qū) 延長遠端錨定區(qū)的分支重建技術(shù)主要包括Periscope技術(shù)和Sandwich技術(shù)。實踐表明，對于累及雙側(cè)髂總動脈分叉的腹主動脈瘤，至少應(yīng)重建一側(cè)髂內(nèi)動脈。Sandwich技術(shù)為Chimney技術(shù)的改良，區(qū)別在于Sandwich支架近端位于主動脈主體移植物和髂外動脈延長物之間。2011年Lobato[22]和 Mosquera-Arochena 等[23]報道了 Sandwich技術(shù)在腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)中重建髂內(nèi)動脈以維持盆腔血運的經(jīng)驗。Periscope技術(shù)即反轉(zhuǎn)Chimney技術(shù)(Reverse-chimney技術(shù))可有效延長遠端錨定區(qū)，是將Periscope支架放置于主體移植物的遠端和遠端錨定區(qū)的自體主動脈壁之間，血流以逆行方式灌注血管分支，主要適用于破裂性胸腹主動脈瘤的遠端內(nèi)臟動脈重建[24]。2010 年，Rancic 等[24]運用單一的Periscope技術(shù)搶救2例遠端短瘤頸的破裂性胸腹主動脈瘤的個案，1例Ⅰ型TAA Periscope技術(shù)維持腹腔唯一血管分支供血的腸系膜下動脈并重建右腎動脈，另1例Ⅲ型TAA Periscope技術(shù)重建腹腔干和腸系膜上動脈。

有學(xué)者創(chuàng)造性地將Chimney技術(shù)和Periscope技術(shù)有機結(jié)合，用于胸腹主動脈瘤的急診救治。2010 年，Lachat等[25]利用 Chimney技術(shù)和 Periscope技術(shù)對1例Ⅳ型破裂性胸腹主動脈瘤進行完全腔內(nèi)重建;其中2個Chimney支架用于重建腹腔干和腸系膜上動脈，2個Periccoe支架用于維持雙腎動脈灌注。2012年，Brechtel等[26]將采用3枚 Chimney支架分別置于腹腔干、腸系膜上動脈和左腎動脈及1枚Periscope支架置于右腎動脈，成功治療1例急性癥狀性近腎腹主動脈瘤。單中心病例數(shù)最多的報道來自Pecoraro等[27]的研究，共總結(jié)9例Chimney技術(shù)和Periscope技術(shù)相結(jié)合治療經(jīng)驗。還有學(xué)者將Sandwich技術(shù)橋接2個相鄰主體腔內(nèi)移植物，用于完全腔內(nèi)重建救治Ⅱ型胸腹主動脈瘤獲得成功[28]。

3 Chimney技術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥

Chimney 技術(shù)的并發(fā)癥與常規(guī)主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)相仿，主要包括死亡、術(shù)中瘤體破裂、心肌梗死、腦卒中、截癱、腎功能衰竭、內(nèi)漏、移植物移位、分支血管支架閉塞、臀肌缺血、遠端栓塞等。值得關(guān)注的并發(fā)癥主要為Ⅰ型內(nèi)漏、分支血管的通暢率及弓上Chimney重建的腦卒中風(fēng)險。Chimney技術(shù)應(yīng)用病例主要為短瘤頸或無瘤頸的主動脈病變或胸腹主動脈瘤等高危復(fù)雜病變，以及“Gutter”(Chimney支架與移植物主體間的縫隙)的存在[14]，均可增加Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生概率。Yang等[16]的系統(tǒng)性綜述顯示，弓上Chimney重建的內(nèi)漏概率低于或接近常規(guī)ER或外科雜交技術(shù)，這可能主要歸結(jié)于Chimney技術(shù)有效延長錨定區(qū)的作用以及“Gutter”血栓化閉塞。同樣，內(nèi)臟血管的Chimney重建弓上分支，Chimney重建也顯示較低的內(nèi)漏發(fā)生率[29]。弓部和內(nèi)臟血管的Chimney重建后分支血管支架的通暢率分別為100%[16]和 97.8%[29]。弓部 Chimney 重建涉及弓部及頸動脈的反復(fù)操作，理論上有增加栓塞性腦卒中發(fā)生率，弓部Chimney重建的腦卒中發(fā)生率為7.8%[16]，危險因素主要為術(shù)前并存的頸動脈狹窄、主動脈壁斑塊脫落、導(dǎo)管操作等，術(shù)前評估頸動脈病變、術(shù)中精細操作有可能降低腦卒中發(fā)生[7，14-17]。

總結(jié)Chimney技術(shù)是主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)重建血管分支的重要腔內(nèi)技術(shù)，其臨床應(yīng)用廣泛，適應(yīng)證囊括了累及重要血管分支開口的短瘤頸或無瘤頸任意主動脈病變的重要分支血管腔內(nèi)重建，包括胸主動脈瘤、Ⅲ型主動脈夾層、主動脈壁內(nèi)血腫、主動脈潰瘍、創(chuàng)傷性主動脈離斷、腹主動脈瘤和/或髂動脈瘤等。現(xiàn)階段臨床實踐Chimney技術(shù)應(yīng)用目的主要包括2個方面:①常規(guī)主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中發(fā)生意外覆蓋重要血管分支開口時的補救性修復(fù)，以挽救重要臟器的血供;②短瘤頸或無瘤頸的主動脈病變術(shù)前計劃性覆蓋重要血管分支開口，以延長錨定區(qū)，減少內(nèi)漏發(fā)生。此外，從急診救治角度看，Chimney技術(shù)所需耗材為目前商用可備貨的外周血管支架等常規(guī)耗材，對于破裂性腹主動脈瘤和Ⅲ型主動脈夾層破裂等臨床急危重癥的臨床救治的快速腔內(nèi)重建主動脈及其分支血管具有特殊重要作用。目前局限主要在于無市售專用的Chimney支架，以及Chimney支架與主動脈腔內(nèi)移植物的相互作用遠期結(jié)果不確切。鑒于其近期效果安全有效、術(shù)中操作簡易、取材方便等原因，在模塊化的開窗或開槽型移植物臨床應(yīng)用之前，Chimney技術(shù)仍將是主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中修復(fù)重建臨近重要臟器血管分支的一項重要過渡技術(shù)。

[1]Greenberg R，F(xiàn)airman R，Srivastava S，et al.Endovascular grafting in patients with short proximal necks:an analysis of short-term results[J].Cardiovasc Surg，2000，8(5):350-354.

[2]Hobo R，Sybrandy JE，Harris PL，et al.Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms with concomitant common iliac artery aneurysm:outcome analysis of the EUROSTAR Experience[J].J Endovasc Ther，2008，15(1):12-22.

[3]Woo EY，Carpenter JP，Jackson BM，et al.Left subclavian artery coverage during thoracic endovascular aortic repair:a single-center experience[J].J Vasc Surg，2008，48(3):555-560.

[4]Geisbüsch P，Kotelis D，Müller-Eschner M，et al.Complications after aortic arch hybrid repair[J].J Vasc Surg，2011，53(4):935-941.

[5]Sobocinski J，Resch T，Midulla M，et al.Fenestrated and branched technology:what's new?[J].J Cardiovasc Surg(Torino)，2012，53(1 Suppl 1):73-81.

[6]Hiramoto JS，Chang CK，Reilly LM，et al.Outcome of renal stenting for renal artery coverage during endovascular aortic aneurysm repair[J].J Vasc Surg，2009，49(5):1100-1106.

[7]Baldwin ZK，Chuter TA，Hiramoto JS，et al.Double-barrel technique for preservation of aortic arch branches during thoracic endovascular aortic repair[J].Ann Vasc Surg，2008，22(6):703-709.

[8]Greenberg RK，Clair D，Srivastava S，et al.Should patients with challenging anatomy be offered endovascular aneurysm repair?[J].J Vasc Surg，2003，38(5):990-996.

[9]Larzon T，Gruber G，F(xiàn)riberg O，et al.Experiences of intentional carotid stenting in endovascular repair of aortic arch aneurysms--two case reports[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2005，30(2):147-151.

[10]Criado FJ.A percutaneous technique for preservation of arch branch patency during thoracic endovascular aortic repair(TEVAR):retrograde catheterization and stenting[J].J Endovasc Ther，2007，14(1):54-58.

[11]Mitchell RS，Ishimaru S，Ehrlich MP，et al.First International Summit on Thoracic Aortic Endografting:roundtable on thoracic aortic dissection as anindication for endograf-ting[J].J Endovasc Ther，2002，9 Suppl 2:Ⅱ98-Ⅱ105.

[12]Feng R，Zhao Z，Bao J，et al.Double-chimney technology for treating secondary typeⅠendoleak after endovascular repair for complicated thoracic aortic dissection[J].J Vasc Surg，2011，54(1):212-215.

[13]Baldwin ZK，Chuter TA，Hiramoto JS，et al.Double-barrel technique for endovascular exclusion of an aortic arch aneurysm without sternotomy[J].J Endovasc Ther，2008，15(2):161-165.

[14]Sugiura K，Sonesson B，Akesson M，et al.The applicability of chimney grafts in the aortic arch[J].J Cardiovasc Surg(Torino)，2009，50(4):475-481.

[15]Cires G，Noll RE Jr，Albuquerque FC Jr，et al.Endovascular debranching of the aortic arch during thoracic endograft repair[J].J Vasc Surg，2011，53(6):1485-1491.

[16]Yang J，Xiong J，Liu X，et al.Endovascular chimney technique of aortic arch pathologies:a systematic review[J].Ann Vasc Surg，2012，26(7):1014-1021.

[17]Ohrlander T，Sonesson B，Ivancev K，et al.The chimney graft:a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones[J].J Endovasc Ther，2008，15(4):427-432.

[18]Donas KP，Torsello G，Austermann M，et al.Use of abdominal chimney grafts is feasible and safe:short-term results[J].J Endovasc Ther，2010，17(5):589-593.

[19]Coscas R，Kobeiter H，Desgranges P，et al.Technical aspects，current indications，and results of chimney grafts for juxtarenal aortic aneurysms[J].J Vasc Surg，2011，53(6):1520-1527.

[20]Bruen KJ，F(xiàn)eezor RJ，Daniels MJ，et al.Endovascular chimney technique versus open repair of juxtarenal and suprarenal aneurysms[J].J Vasc Surg，2011，53(4):895-905.

[21]Larzon T，Eliasson K，Gruber G.Top-fenestrating technique in stentgrafting of aortic diseases with mid-term follow-up[J].J Cardiovasc Surg(Torino)，2008，49(3):317-322.

[22]Lobato AC.Sandwich technique for aortoiliac aneurysms extending to the internal iliac artery or isolated common/internal iliac artery aneurysms:a new endovascular approach to preserve pelvic circulation[J].J Endovasc Ther，2011，18(1):106-111.

[23]Mosquera-Arochena N，Rodríguez-Feijoo G，Carballo-Fernandez C，et al.Use of modified Sandwich-graft technique to preserve hypogastric artery in EVAR treatment of complex aortic aneurysm anatomy[J].J Cardiovasc Surg(Torino)，2011，52(5):643-649.

[24]Rancic Z，Pfammatter T，Lachat M，et al.Periscope graft to extend distal landing zone in ruptured thoracoabdominal aneurysms with short distal necks[J].J Vasc Surg，2010，51(5):1293-1296.

[25]Lachat M，F(xiàn)rauenfelder T，Mayer D，et al.Complete endovascular renal and visceral artery revascularization and exclusion of a ruptured typeⅣthoracoabdominal aortic aneurysm[J].J Endovasc Ther，2010，17(2):216-220.

[26]Brechtel K，Ketelsen D，Endisch A，et al.Endovascular repair of acute symptomatic pararenal aortic aneurysm with three chimney and one periscope graft for complete visceral artery revascularization[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35(2):413-417.

[27]Pecoraro F，Pfammatter T，Mayer D，et al.Multiple periscope and chimney grafts to treat ruptured thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms[J].J Endovasc Ther，2011，18(5):642-649.

[28]Kolvenbach RR，Yoshida R，Pinter L，et al.Urgent endovascular treatment of thoraco-abdominal aneurysms using a sandwich technique and chimney grafts--a technical description[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，41(1):54-60.

[29]Moulakakis KG，Mylonas SN，Avgerinos E，et al.The chimney graft technique for preserving visceral vessels during endovascular treatment of aortic pathologies[J].J Vasc Surg，2012，55(5):1497-1503.