頭孢菌素類抗菌藥物臨床應(yīng)用分析

張廣珍

隨著頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性的增加也成了臨床最棘手的問題之一。為了解我院頭孢菌素的使用情況和合理性，特對我院2008-2012年來頭孢菌素的使用情況進(jìn)行了調(diào)查分析，旨在為提高臨床合理用藥水平提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)出2008-2012年我院頭孢菌素類抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、銷售金額、數(shù)量等。

1.2 方法 DDD值是指為達(dá)主要治療目的用于成人的平均日劑量，本文以《中華人民共和國藥典》[1]及《新編藥物學(xué)》[2]規(guī)定的日劑量為準(zhǔn)，文獻(xiàn)未收載的以藥品說明書規(guī)定的日劑量為準(zhǔn)。用藥頻度(DDDs)=年消耗該藥品量/該藥品的DDD，日均費用(DDC)=年消耗該藥品總金額/該藥的DDDs。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 2008～2012年所應(yīng)用的頭孢菌素類抗菌藥物年度用藥品種、用藥金額、DDDs、DDC采用Excel 2007軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 頭孢菌素類藥品種數(shù)統(tǒng)計 按藥品通用名計算，我院2008～2012年應(yīng)用31種頭孢菌素(其中口服劑8種，注射劑23種)，其品種數(shù)依次為第3代13種，第2代11種，第1代6種，第4代1種。

2.2 各年度各代頭孢菌素的用藥金額、DDDs與DDC統(tǒng)計2008～2012年頭孢菌素類抗菌藥物的用藥金額(元)、DDDs、DDC及增長率，見表1;各代頭孢菌素類藥物的DDDs比較，見表2;各代頭孢菌素的DDC比較，見表3。

表1 頭孢菌素類抗生素的用藥金額(元)、用藥頻度和日均費用(元/日)

表2 各代頭孢菌素類藥物各年度DDDs比較

表3 各代頭孢菌素類藥物各年度DDC比較

2008-2012年我院頭孢菌素類抗菌藥物使用量約占全部藥品的8% ～14%，呈逐年上升趨勢。用藥總金額為48 818 377.68 元，總 DDDs為 525 767.57，平均 DDC 值為 92.85 元/日，幾乎是文獻(xiàn)報道[3]值的兩倍。表1顯示:DDDs逐年增加，2012年的增幅最大，超過了前三年增幅之和。DDC前四年逐年增加，但增幅逐年下降;2012年DDC比2011年下降，增長率為負(fù)值。表2顯示:第1代頭孢菌素除2009年略有下降外，其余各年呈逐年增長的趨勢;第2代頭孢菌素類也呈逐年增長的趨勢，2012年增長幅度接近145%。第3代頭孢菌素類使用量也呈逐年上升的趨勢，并且為4類頭孢菌素使用頻率最高的;第4代頭孢菌素除2010年增加外，其余各年呈下降的趨勢，但下降的幅度不是太大。由表2可見，第3代頭孢菌素這5年之內(nèi)均占第1位，并且逐年上漲。5年來第3代頭孢菌素用藥總金額為24 118 441.8元，占頭孢菌素用藥總金額為49.4%;DDDs值為239 617.61，占頭孢菌素的45.6%。5年中，第1代頭孢菌素DDC呈上升趨勢;第2代頭孢菌素DDC除2012年下降外，其余各年均呈逐年上升的趨勢;第3代頭孢菌素DDC各年總體呈上升趨勢，2012年與2011年相比略有下降;第4代頭孢菌素DDC總體呈上升趨勢，并且在2009年后每年均居第1位。

2.3 各年度口服頭孢菌素的用藥金額、DDDs比較 2008-2012年度，總體來說，頭孢菌素口服制劑用藥金額占前三位的有頭孢克洛、頭孢克肟、頭孢羥氨芐。在用藥頻率方面，頭孢克肟始終在口服抗菌藥物的首位，而頭孢丙烯自2011年來在我院使用以來，用藥金額和用藥頻率增長速度都比較快。見表4。

表4 口服頭孢菌素類用藥各年度金額(萬元)及排序和用藥頻度(萬元)及排序

統(tǒng)計結(jié)果顯示:2008-2012年度，靜脈用頭孢菌素類抗菌藥物的總銷售金額逐年上升。前三位的有頭孢米諾、頭孢尼西、頭孢西丁。在用藥頻率方面，排名前3位有頭孢唑啉、頭孢米諾、頭孢哌酮/舒巴坦;其中頭孢米諾、頭孢尼西、頭孢西丁無論是總金額還是用藥頻率均居前列。

3 討論

3.1 4代頭孢菌素在我院的應(yīng)用分析 頭孢菌素類抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用廣，種類多的抗菌藥物，其優(yōu)點是:廣譜，抗菌活性強(qiáng)，過敏反應(yīng)低，細(xì)菌清除率高，毒副作用輕，性質(zhì)較穩(wěn)定。5年來，我院第3代頭孢菌素DDDs數(shù)值一直處于較高水準(zhǔn)，其后依次為第2代、第1代和第4代頭孢菌素，這說明第3代頭孢菌素在我院使用的金額和頻率均較高，這與其特點是分不開的，其不僅廣譜，抗菌作用強(qiáng)，對G－菌的作用遠(yuǎn)較第1、2代頭孢菌素強(qiáng)，而且對第1、2代頭孢菌素耐藥的某些菌株也有療效[3]，對綠膿桿菌也有一定的抗菌活性，但是對G+菌的作用稍弱于第1、2代頭孢菌素。由此可見，我院醫(yī)生在選用頭孢菌素類抗菌藥物優(yōu)先選用二、三線藥物。

3.2 4代頭孢菌素在我院的用藥合理性分析 我院第3代頭孢菌素用量5年來都處于高水平，總金額和DDDs均占所使用的頭孢菌素類藥品的一半。目前頭孢菌素大量使用引發(fā)了嚴(yán)峻的耐藥性問題，有研究表明，G－菌對第3代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他啶的耐藥率達(dá)到了 41%、42%和27%[4]。因此臨床上應(yīng)注意調(diào)整這些藥物用藥頻率，完善臨床用藥管理模式以減少耐藥率。對此，我院已制定了新的抗菌藥物管理制度，實施了利用工號與使用權(quán)限相結(jié)合的管理方法，其中普通醫(yī)師可有權(quán)限使用一線、二線抗菌藥物，包括1代和2代頭孢菌素;而3代4代頭孢菌素則屬于3線藥物，只有副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)生才有權(quán)限使用。另外我院還嚴(yán)格控制抗菌藥物的聯(lián)合作用，對聯(lián)合使用3種或以上抗菌藥物的病例，必須有藥酶檢測報告，經(jīng)科主任批準(zhǔn)并填寫《抗菌藥物聯(lián)合使用記錄》后，報醫(yī)務(wù)處備案方可使用。同時還強(qiáng)調(diào)不允許無針對性的、以廣譜抗菌藥物及二、三線抗菌藥物作為預(yù)防用藥。

3.3 頭孢菌素耐藥性與應(yīng)用的關(guān)系 諸多文獻(xiàn)表明抗菌藥物的使用與細(xì)菌耐藥存在內(nèi)在的因果關(guān)系，DDDs值越大，細(xì)菌耐藥性越高[5-6]?？咕幬镉绕涫堑?代頭孢菌素抗菌藥物的應(yīng)用，是超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性菌發(fā)生的危險因素。頭孢菌素的使用頻率與細(xì)菌耐藥性呈正相關(guān)，在第3代頭孢菌素等廣譜抗菌藥物的選擇性壓力下可誘導(dǎo)G－菌產(chǎn)生ESBLs、各種G－菌被殺滅、G+菌失去生物拮抗作用而大量生長、耐藥的G+菌比例增加[7]。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生ESBLs菌株不僅對第3代頭孢菌素、青霉素及氨曲南有較高的耐藥率(≥90%)，而且對氨基苷類、氟喹諾酮類(≥50%)和磺胺類也有較高的交叉耐藥性[8]。另外第3代頭孢菌素的使用與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的增加呈正相關(guān)，這可能與第3代頭孢菌素對G+菌的抗菌作用較弱有關(guān)。因此建議我院臨床醫(yī)生應(yīng)從病原學(xué)著手有針對性的使用抗菌藥物，減少抗菌藥物的使用特別是第3代頭孢菌素等廣譜藥物的使用以減少MRSA及其它多重耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。

3.4 抗菌藥物使用情況分析在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的意義 藥物的合理使用和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究與應(yīng)用是醫(yī)院藥學(xué)的一項重要任務(wù)。藥學(xué)工作者有責(zé)任對藥物的使用情況進(jìn)行及時準(zhǔn)確地分析，以指導(dǎo)臨床合理。我國頭孢菌素上市品種多，臨床醫(yī)生認(rèn)知不全面，易出現(xiàn)濫用，導(dǎo)致耐藥性的增長和藥物毒副作用增加及患者負(fù)擔(dān)加重，增加了臨床治療的難度，降低了醫(yī)療效率。因此，我院應(yīng)加強(qiáng)對頭孢菌素類抗菌藥物尤其是是第3代頭孢菌素的使用管理，在不影響臨床療效的同時，盡量合理使用抗菌藥物，爭取在最大程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和節(jié)約社會的醫(yī)療資源。

通過以上分析發(fā)現(xiàn)，我院頭孢抗菌素類抗菌藥物的使用基本合理。但需嚴(yán)格規(guī)范頭孢菌素類抗菌藥物的臨床使用，加強(qiáng)用藥干預(yù)，以減少耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，努力把我院的臨床用藥提升到一個較高的層次。

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