等離子射頻消融術(shù)治療椎間盤源性腰痛患者的護(hù)理

付佳，高凡

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院 骨科，北京 100730）

近年來(lái)，椎間盤源性腰痛（discogenic low back pain，DLBP）日益得到大家的關(guān)注。椎間盤源性腰痛臨床表現(xiàn)為腰痛，多數(shù)有外傷史，常在傷后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作、逐漸加重下腰正中的深在疼痛，疼痛經(jīng)常不因休息而減輕；可伴有腿痛，這種腿痛區(qū)域不明確，很少伴有皮膚麻木等感覺(jué)異常。隨著對(duì)椎間盤源性腰痛病理機(jī)制的深入研究和現(xiàn)代微創(chuàng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，等離子射頻消融術(shù)治療椎間盤源性腰痛是近年來(lái)新興的椎間盤微創(chuàng)介入治療方法之一。等離子射頻消融術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤體積縮小，從而使椎間盤內(nèi)壓降低，減輕椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根的刺激，以緩解癥狀［1－2］。該術(shù)具有顯著的可調(diào)控性，熱損傷范圍小，以最大限度地減少對(duì)鄰近組織的熱損傷，手術(shù)時(shí)間短、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少。自2009年7月至2010年7月我科對(duì)20名椎間盤源性腰痛患者應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，術(shù)后通過(guò)采取合理有效的護(hù)理措施，減輕患者不適，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2009年7月至2010年7月在北京醫(yī)院治療的20例椎間盤源性腰痛患者為研究對(duì)象，其中男8例、女12例；年齡25～59歲，平均（42.9±6.2）歲；病程6～18個(gè)月。患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位過(guò)伸過(guò)屈位X線片及MRI檢查。X線片結(jié)果通常表現(xiàn)正常，沒(méi)有任何椎間隙變窄，也沒(méi)有終板硬化或骨贅形成，小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面軟骨保持正常；MRI結(jié)果顯示，T2加權(quán)像顯示病變椎間盤黑盤或纖維環(huán)后緣有高密度區(qū)，主要表現(xiàn)為不典型的腰腿痛。

1.2 方法 本組患者均采取局部麻醉，按操作規(guī)程行經(jīng)皮穿刺腰椎間盤射頻消融術(shù)。我們術(shù)前及術(shù)后1周、1、3、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），并計(jì)算 VAS緩解率。VAS通過(guò)壓力疼痛刺激器對(duì)患者進(jìn)行測(cè)定，使患者對(duì)可量化的機(jī)械性疼痛刺激進(jìn)行疼痛程度計(jì)量，從而了解患者原發(fā)疼痛程度［3］。VAS緩解率（%）＝［（術(shù)前VAS分值－術(shù)后VAS分值）／術(shù)前VAS分值］×100%。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the short form－36health survery questionnaire，SF－36）測(cè)量表對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)分。SF－36測(cè)量表是目前被普遍認(rèn)可的生命質(zhì)量測(cè)量表，從8個(gè)健康領(lǐng)域評(píng)估個(gè)人健康狀況，總分145分，評(píng)分越高，說(shuō)明健康狀況越好，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于評(píng)估腰背痛、坐骨神經(jīng)痛等患者的生活質(zhì)量［4－5］。

1.3 結(jié)果 本組患者20例，隨訪時(shí)間12個(gè)月，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷、血腫形成及椎間隙感染等并發(fā)癥。術(shù)后1周、1、3、6、12個(gè)月時(shí)，患者VAS評(píng)分緩解率分別為70.8%、68.7%、67.1%、65.4%和64.7%。術(shù)前患者SF－36評(píng)分為（53.50±5.97）分，術(shù)后6個(gè)月評(píng)分為（80.10±7.01）分，見(jiàn)表1。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 大部分患者年齡較輕，在工作、家庭中處于重要位置，因此術(shù)前心理緊張、焦慮，希望通過(guò)手術(shù)解除不適同時(shí)又擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后。此種不良情緒對(duì)手術(shù)的效果及患者的預(yù)后均有影響。經(jīng)研究［6］，發(fā)現(xiàn)，焦慮情緒可通過(guò)中樞神經(jīng)影響內(nèi)分泌和免疫功能造成血壓升高，心率增快，給手術(shù)帶來(lái)困難。因此，心理護(hù)理對(duì)手術(shù)成功非常重要。護(hù)士講解等離子射頻消融術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)區(qū)別，介紹手術(shù)效果及成功的手術(shù)病例，術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，堅(jiān)定患者信心，使其積極主動(dòng)配合手術(shù)治療。

表1 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分情況（，分）

表1 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分情況（，分）

時(shí)間 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分 6.9±0.73 2.2±0.54 2.4±0.63 2.5±0.61 2.7±0.54 3.1±0.63

2.1.2 一般護(hù)理 術(shù)前評(píng)估患者臨床表現(xiàn)、疼痛部位、程度、性質(zhì)、范圍及生命質(zhì)量情況，用于與術(shù)后進(jìn)行對(duì)比。術(shù)前充分準(zhǔn)備，講解術(shù)前注意事項(xiàng)，囑患者術(shù)前晚飯后禁食、晚12：00以后禁水，精神放松保證充足睡眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 患者術(shù)后以平臥為主，臥床休息能避免腰椎產(chǎn)生縱向壓力，降低椎間盤壓力，減輕炎癥、水腫和粘連，促進(jìn)纖維組織的形成［7］，以利于康復(fù)。術(shù)后給予軸位翻身，保持身體在同一水平面，防止脊柱扭曲。講解軸位翻身方法、要領(lǐng)及注意事項(xiàng)。本組患者能夠掌握臥床期間軸位翻身方法。

2.2.2 穿刺點(diǎn)護(hù)理 觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液，周圍皮膚有無(wú)紅腫、疼痛等不適，保持局部敷料清潔干燥，妥善固定。傾聽(tīng)患者主訴，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生給予對(duì)癥處理。監(jiān)測(cè)體溫變化及各項(xiàng)血象指標(biāo)。本組患者未發(fā)生穿刺點(diǎn)感染。

2.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.3.1 神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷及血腫的形成 術(shù)后觀察患者雙下肢活動(dòng)、感覺(jué)、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及排尿、排便情況，傾聽(tīng)有無(wú)下肢劇烈疼痛、麻木等不適主訴，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，觀察用藥效果。本組患者未發(fā)生神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷及血腫。

2.3.2 椎間隙感染 術(shù)后保持穿刺部位敷料清潔干燥，如有污染及時(shí)給予換藥。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物效果。監(jiān)測(cè)體溫、血象變化。微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生椎間隙炎等并發(fā)癥雖少見(jiàn)，其發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，常認(rèn)為是細(xì)菌性感染、無(wú)菌性炎癥和自身免疫性疾病所引起，多數(shù)學(xué)者對(duì)其傾向于細(xì)菌性感染［8］。如出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，劇烈腰痛，伴有下肢放射痛，血沉較高，說(shuō)明發(fā)生椎間隙感染。本組患者未發(fā)生椎間隙感染。

2.4 功能鍛煉 術(shù)后功能鍛煉是鞏固療效和恢復(fù)功能的重要措施。功能鍛煉要根據(jù)患者年齡、體質(zhì)等多種因素靈活掌握，次數(shù)由少到多，活動(dòng)幅度由小到大，頻率由慢到快，循序漸進(jìn)，持之以恒。術(shù)后評(píng)估患者病情、體質(zhì)及心理情況，指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后6h開(kāi)始遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者仰臥位，伸直雙下肢，一側(cè)下肢先屈膝，之后抬腿，鉤腳保持5～10s，還原換另一側(cè)練習(xí)。雙腿交替進(jìn)行直腿抬高，由30°開(kāi)始以患者不感覺(jué)到疼痛逐漸增加次數(shù)和角度，當(dāng)抬高角度在60°時(shí)神經(jīng)根被牽拉幅度最大。直腿抬高練習(xí)可使神經(jīng)根牽拉、松弛、上下移動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)根本身的血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)早日消退，同時(shí)避免組織修復(fù)過(guò)程中的粘連［9］。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，患者取仰臥位做五點(diǎn)及三點(diǎn)支撐練習(xí)。練習(xí)根據(jù)患者的情況漸進(jìn)增加負(fù)荷，強(qiáng)度以不引起腰背部疼痛加重為宜。五點(diǎn)支撐練習(xí)，仰臥屈膝，用頭、雙肘及雙足作支撐點(diǎn)，弓形撐起肩、背、腰、臀及下肢，使脊柱處于過(guò)伸位，盡可能抬高至最高幅度后還原。三點(diǎn)支撐練習(xí)，仰臥屈膝，雙臂置于胸前，頭及雙足撐起全身，使全身離床，呈弓形，還原。根據(jù)患者腰背肌力量指導(dǎo)飛燕式練習(xí)，俯臥位，頭、頸、胸及雙下肢同時(shí)抬高，兩臂后伸，僅腹部著床，使身體呈反弓形，還原。術(shù)后4位患者認(rèn)為五點(diǎn)及三點(diǎn)支撐練習(xí)較難完成，擔(dān)心增加局部疼痛及對(duì)術(shù)后產(chǎn)生不良影響。護(hù)士請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助指導(dǎo)功能鍛煉并親身示范動(dòng)作要領(lǐng)，講解功能鍛煉重要性，消除患者顧慮，使其認(rèn)識(shí)到適度的腰背肌鍛煉能增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，提高日常工作和勞動(dòng)能力，進(jìn)一步增強(qiáng)手術(shù)療效［10－11］。本組患者能積極主動(dòng)地配合功能鍛煉。

2.5 佩戴圍腰 圍腰對(duì)術(shù)后脊椎可起到制動(dòng)作用，短期內(nèi)可增加脊椎穩(wěn)定性，縮短臥床時(shí)間。佩戴圍腰正確部位為腰圍上方到達(dá)下肋弓，下方覆蓋整個(gè)腰骶部，最后將彈力帶向前方以束緊。根據(jù)身材選擇大小合適圍腰，松緊以患者自覺(jué)繃緊但不影響呼吸為度。佩戴過(guò)松過(guò)緊或位置過(guò)高過(guò)低，都起不到圍腰對(duì)腰部保護(hù)作用，甚至產(chǎn)生不適?；颊呱舷麓不顒?dòng)時(shí)均使用腰圍保護(hù)［12］，持續(xù)佩戴3周，可以減少椎間盤壓力，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后第2天佩戴圍腰下床活動(dòng)，起床前協(xié)助其正確佩戴，軸位翻身向一側(cè)起身?；颊唠p腿垂于床下，上身直立坐好，休息片刻或感覺(jué)無(wú)頭暈心悸等不適，再站立。行走時(shí)保持上身直立，不可扭曲。術(shù)后1位患者不重視佩戴圍腰使用過(guò)窄圍腰，護(hù)士了解后給予圍腰佩戴重要性及相關(guān)知識(shí)宣教，聯(lián)系廠家給予患者更換合適圍腰，指導(dǎo)佩戴并監(jiān)督使用。本組患者術(shù)后能正確佩戴圍腰。

2.6 安全宣教 講解術(shù)后安全注意事項(xiàng)，囑患者第一次下床、長(zhǎng)時(shí)間臥床起床或晨起起床時(shí)，應(yīng)在床旁先坐再站立行走。行走時(shí)注意周圍地面環(huán)境及光線情況，地面濕滑時(shí)要小心行走。選擇大小合適及防滑鞋，活動(dòng)時(shí)勿穿拖鞋、高跟鞋。入廁、沐浴時(shí)要有人陪同，防止發(fā)生意外造成二次受傷。本組患者術(shù)后電話隨訪，未發(fā)生跌倒等安全意外。

2.7 出院指導(dǎo) 告知患者即便是手術(shù)后也要通過(guò)功能鍛煉來(lái)鞏固效果，避免腰椎不穩(wěn)而復(fù)發(fā)，即應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，如飛燕式、五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法［13－19］。強(qiáng)調(diào)術(shù)后腰部保護(hù)的重要性。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁提舉重物、彎腰、扭腰，若出現(xiàn)腰腿部疼痛、麻木等不適隨時(shí)來(lái)院就診。攜帶物品時(shí)應(yīng)使物體盡量貼近軀干，以減小其作用于軀干的重力矩及與之抗衡的脊柱伸肌力矩，從而減低骶棘肌緊張度以及脊柱負(fù)荷。在日常生活中保持正確的站姿、坐姿，正常腰椎生理前凸，座椅不宜太低，靠背應(yīng)支于腰部。需較長(zhǎng)時(shí)間維持單一姿勢(shì)或體位時(shí)，要注意定時(shí)改變姿勢(shì)體位及動(dòng)作方式，或做簡(jiǎn)短的放松運(yùn)動(dòng)。

3 小結(jié)

DLBP最早由Crock于1970年提出，又稱椎間盤內(nèi)紊亂，是由椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常（如退變、終板損傷）釋放出某些因子，刺激椎間盤內(nèi)部疼痛感受器所引起的不伴有神經(jīng)根癥狀的腰痛［20］。等離子射頻消融術(shù)局限于病灶局部組織表層，在40～70℃下進(jìn)行，對(duì)周圍組織創(chuàng)傷少、安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，不影響脊柱穩(wěn)定性的一種微創(chuàng)手術(shù)。本組患者經(jīng)手術(shù)治療和精心護(hù)理后，治療效果顯著，說(shuō)明圍手術(shù)期給予合理有效的護(hù)理措施和嚴(yán)密觀察，對(duì)治療效果有促進(jìn)作用。

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