卵巢成熟性畸胎瘤惡變成鱗形細(xì)胞癌的臨床病理分析

李 寧

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院， 重慶 萬州 404000)

臨床上卵巢畸胎瘤是一種常見的卵巢生殖細(xì)胞來源的良性腫瘤，絕大部分為成熟性腫瘤，只有一小部分為未成熟，成熟性的畸胎瘤占臨床卵巢腫瘤10－20%，其主要起源于具有全能分化的生殖細(xì)胞，主要包括外、中、內(nèi)胚層結(jié)構(gòu)，由此患者各種血清中的腫瘤標(biāo)記物均會(huì)有所升高，畸胎瘤惡化在臨床上是比較罕見的，僅占2－4%，其中鱗形細(xì)胞癌是最常見的惡變類型，在國內(nèi)關(guān)于此的報(bào)道也十分少，其和未成熟的畸胎瘤發(fā)病的年齡、臨床癥狀、治療的方法、轉(zhuǎn)移的方式以及患者預(yù)后情況均有所不同，臨床上部分醫(yī)師將兩種疾病看做一種疾病治療［1］。本文將我院收治的22例患者的臨床以及病理進(jìn)行對(duì)比分析研究，同時(shí)結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:本院收治的22患者年齡38－48歲，平均40.21±23.23歲，在2011年3月至2012年11月入院。患者在入院后進(jìn)行B超檢查，結(jié)果顯示患者盆腔內(nèi)有囊實(shí)性的團(tuán)塊，診斷的結(jié)果為畸胎瘤可能，不排除惡性見圖1。患者進(jìn)行婦科常規(guī)的檢查:患者外陰檢查，陰道通暢且含有少量的分泌物，患者宮頸肥大I度，經(jīng)宮頸糜爛，宮體略大且處于前位，患者無壓痛，盆腔內(nèi)可以觸及到一囊性的實(shí)質(zhì)性包塊，包塊的上界和臍相平，包塊活動(dòng)不佳，質(zhì)中，沒有壓痛。腫瘤標(biāo)志物生化檢查結(jié)果:甲胎蛋白(1.29ng/mL)、血清HGG(9.85IU/mL)、糖抗原(124:397u/mL)、癌胚抗原(1.06ng/mL)?；颊咄瑫r(shí)進(jìn)行肝腎功能、尿液分析、白帶常規(guī)、心電圖、凝血功能、肺功能檢測(cè)、生化檢查等臨床常規(guī)檢查結(jié)果均正常，患者血脂相關(guān)指標(biāo)除了總膽固醇有所升高其余均正常。患者在手術(shù)中將左卵巢腫瘤物在手術(shù)過程中冷凍立即送檢，檢查結(jié)果報(bào)告患者為卵巢癌?；颊咚煨腥訉m加大網(wǎng)膜加雙附件加子宮直腸窩轉(zhuǎn)移灶加乙狀結(jié)腸加盆腔淋巴結(jié)清掃加闌尾切除術(shù)進(jìn)行治療。

1.2 方法:患者在術(shù)中切取的標(biāo)本使用10%中性的福爾馬林進(jìn)行固定，然后使用石蠟包埋，切片的厚度為4um，免疫組法采用EnVision兩步法［2］，所有的抗體全部為工作液，染色的具體過程嚴(yán)格按照說明書上相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行，采用DAB顯色。

2 結(jié)果

2.1 鏡檢:在光鏡下可見患者卵巢腫瘤囊壁有成熟的立方上皮，同時(shí)還可見存在非典型的增生性鱗裝上皮。在實(shí)質(zhì)區(qū)可以見到有腫瘤細(xì)胞巢狀排列，細(xì)胞具有豐富的胞漿，侵潤間區(qū)，可以見到細(xì)胞間橋，易見細(xì)胞核分裂，可以見到具有病理性的核分裂，且伴有大片的壞死。成熟型的鱗形細(xì)胞以及細(xì)胞癌細(xì)胞相互移行，見圖2。子宮、右輸卵管系膜、大網(wǎng)膜、子宮直腸窩轉(zhuǎn)移灶、乙狀結(jié)腸等部位均可以見有異型腫瘤的細(xì)胞巢。

圖1

圖2

2.2 病理檢查結(jié)果:左側(cè)卵巢含有一個(gè)灰白色的的囊性腫瘤，腫瘤的大小為12cm×10cm×10cm，腫瘤具有包膜，切面呈囊實(shí)性，腫瘤囊腔直徑約為9cm，腫瘤內(nèi)含有油脂的毛發(fā)，實(shí)性區(qū)的大小為12cm×8cm×6cm，切面呈灰黃灰白色，質(zhì)地中等，見圖3。附長為6.2cm，直徑為0.8cm的一段輸卵管。根據(jù)手術(shù)中送檢的標(biāo)本如:子宮、右輸卵管、右卵巢、乙狀結(jié)腸、大網(wǎng)膜、子宮直腸窩轉(zhuǎn)移灶、盆腔淋巴結(jié)清掃、闌尾的標(biāo)本。

圖3

圖4

2.3 免疫組化檢查結(jié)果:PR、ER、Her為陰性;CK34、34βE12為陽性。

2.4 病理診斷的結(jié)果:患者左卵巢成熟性畸胎瘤惡性病變，惡變成分主要為II級(jí)鱗形細(xì)胞癌。子宮、右輸卵管系膜、大網(wǎng)膜、子宮直腸窩轉(zhuǎn)移病灶、乙狀結(jié)腸可以見到有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)為發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，見圖4?；颊咴谑中g(shù)后進(jìn)行2－3次PVB化療，PVB(博來霉素+長春新堿+順鉑)，患者在2012年12月經(jīng)過B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)具有低回聲的團(tuán)塊即轉(zhuǎn)移病灶，患者放棄繼續(xù)治療。

3 討論

卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡變是一種或者多種的成分發(fā)生惡化，根據(jù)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)顯示惡變的發(fā)生率為1.7－5.7%?；チ霭l(fā)生惡性病變可以發(fā)生在三個(gè)胚層，但是最常見的惡性病變主要為鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺癌和類癌。本文中患者為低分化的鱗狀病變。腫瘤為囊性腫瘤且伴有部分實(shí)質(zhì)，主要以囊性為主，囊內(nèi)可以見到油脂以及毛發(fā)。臨床上成熟性囊性的畸胎瘤可發(fā)生于任何年齡，但是主要是30歲左右育齡期的婦女為多數(shù)，發(fā)生惡變的年齡一般發(fā)病年齡均比較大。卵巢的腫瘤由于組織學(xué)發(fā)生的不同而導(dǎo)致多種的分型，不同的腫瘤患者臨床癥狀可能具有比較相似［3］。有些學(xué)者也認(rèn)為年齡加大的患者尤其是＞45歲的患者應(yīng)該高度的懷疑腫瘤惡變的可能，當(dāng)畸胎瘤的體積較大尤其是＞9.9cm，在短時(shí)間內(nèi)較快增長，則應(yīng)該考慮到成熟性囊性的畸胎瘤發(fā)生惡性病變的可能。

卵巢成熟性囊性畸胎瘤發(fā)生惡變?nèi)庋塾^察可以主要可以發(fā)現(xiàn)三種表現(xiàn):①可見有實(shí)性的成分，囊內(nèi)含有乳頭，囊壁有所增厚，在一般情況下卵巢囊腫內(nèi)可見有乳頭狀結(jié)構(gòu)或者實(shí)性成分，在進(jìn)行切片取材的時(shí)候可以引起醫(yī)生的高度注意，但是僅僅為囊壁增厚卻在發(fā)現(xiàn)油脂以及毛發(fā)后常常會(huì)考慮為成熟性的畸胎瘤，不再進(jìn)行仔細(xì)的檢查，而容易忽視惡性病變的可能，導(dǎo)致漏診，由此，在取材的時(shí)候要密切的細(xì)致觀察囊壁增厚處，進(jìn)行多區(qū)域的充分取材。②卵巢成熟性的畸胎瘤常常發(fā)生在單側(cè)卵巢，左右兩側(cè)發(fā)生腫瘤的幾率幾乎相似;卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者臨床的分期和患者治療預(yù)后有密切的關(guān)系，Ι期患者在經(jīng)過臨床綜合性治療之后預(yù)后比較良好，對(duì)于該類疾病患者主要的治療原則為手術(shù)治療為主要的治療方式，在手術(shù)之后再配合放療或者化療［4］。③根據(jù)患者臨床分期不同采取和患者病情適宜的手術(shù)方式，確定好手術(shù)切除的具體范圍，對(duì)于復(fù)發(fā)性的惡性病變患者則要盡可能的施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)進(jìn)行治療，在術(shù)后聯(lián)合放療和化療，有效的提高患者存活率。

多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，臨床對(duì)于卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡性病變的診斷缺少敏感性較強(qiáng)、特異性較高的腫瘤標(biāo)志物。如果僅憑借單一的標(biāo)志物則難以對(duì)腫瘤進(jìn)行定性，臨床上對(duì)于卵巢腫瘤患者診斷中采用聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)才能有效的提高患者術(shù)前診斷率。根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，CA125、CA19.9、CA125、CEA等均為腫瘤標(biāo)志物，CA125是一種糖蛋白存在于細(xì)胞表面，是目前臨床研究報(bào)道過的最好的一種腫瘤標(biāo)志物，對(duì)于腫瘤診斷其中十分重要的臨床作用，能有效地鑒別腫瘤的良性和惡性，具有比較高的特異性和敏感性［5］。CA19.9在成熟性囊性畸胎瘤有較高的表達(dá)，是一種碳水化合物抗原，臨床上單一的CA19.9腫瘤標(biāo)志物對(duì)于成熟性囊性畸胎瘤惡變具有相對(duì)較低的特異性。CEA也是一種異質(zhì)性糖蛋白，在正常的健康人以及良性腫瘤中表達(dá)較少，在胃腸道、肺腺癌、甲狀腺髓樣癌可以見到大量的CEA。由于CEA主要在胎兒組織以及惡性腫瘤表達(dá)，因此也被稱為胎兒性腫瘤抗原。單項(xiàng)的標(biāo)志物檢查在臨床的診斷中敏感性以及特異性方面均會(huì)受到一定程度的限制，由此，臨床上聯(lián)合多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物檢查，有效的提高患者在手術(shù)前診斷以及鑒別診斷特異性以及敏感性，具有十分重要的臨床價(jià)值［6］。

成熟性囊性畸胎瘤發(fā)生惡性病變極為罕見，約為2%，其中鱗形細(xì)胞癌病變明顯高于腺癌和類癌，患者年齡和惡性病變有著密切的關(guān)系，平均年齡為51.2歲，本文患者年齡為38歲，可以提示年輕卵巢畸胎瘤患者也具有發(fā)生鱗形細(xì)胞癌的可能，也要引起廣大臨床醫(yī)師的警惕，當(dāng)患者直徑大于9.9cm時(shí)，鱗形細(xì)胞癌患者惡性病變的敏感性為86%，本例中患者腫瘤的最大的直徑為15cm，和文獻(xiàn)中相關(guān)的報(bào)道一致?；颊咴贐超檢查可見有囊性和實(shí)性的團(tuán)塊，在血清檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)CA125有明顯的升高，均能提示患者發(fā)生惡性病變的可能，使患者及時(shí)的得到了合理的臨床治療。患者大體變現(xiàn)僅為囊壁有所增厚的患者容易讓臨床醫(yī)生在檢查過程中忽視，進(jìn)而對(duì)惡性病變漏診，由此，建議檢查者在對(duì)患者進(jìn)行剖視手術(shù)標(biāo)本采取過程中要密切關(guān)注囊壁增厚的患者，要立即冰凍進(jìn)行病理檢查，對(duì)于患者的確診要依靠相關(guān)的病理檢查結(jié)果。在光鏡下可以見到患者存在有異型的鱗狀分化的細(xì)胞，多取材則可以查見異型明顯區(qū)域以及不典型增生區(qū)域的移行區(qū)，對(duì)于腫瘤分型的判斷具有十分重要的臨床意義［7］。

綜上所述，臨床上卵巢囊性成熟性畸胎瘤由于病情惡化為鱗形細(xì)胞癌是一種十分罕見的現(xiàn)象，臨床醫(yī)師對(duì)其診斷主要是依靠組織病理學(xué)方法以及免疫組化法，同時(shí)還要充分結(jié)合患者的臨床資料才能對(duì)患者作出準(zhǔn)確的診斷。

［1］高福平，魏謹(jǐn)，夏月華，等.卵巢囊性成熟性畸胎瘤惡變成鱗形細(xì)胞癌臨床病理觀察［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2012，12(7):899－900.

［2］馮海華.卵巢囊性成熟性畸胎瘤合并支持－間質(zhì)細(xì)胞瘤1例［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(9):1494，封3 頁.

［3］施琳，烏新林，賈文靜，等.卵巢原發(fā)性腺鱗癌1例臨床病理分析［M］.第十次全國婦產(chǎn)科病理學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2010.186－190.

［4］常曉燕，姜英，盧朝輝，等.卵巢原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌臨床病理觀察［J］.診斷病理學(xué)雜志，2010，17(3):207－208.

［5］成寧海，黃惠芳，連利娟，等.卵巢未成熟畸胎瘤術(shù)后成熟畸胎瘤繼續(xù)增長綜合征22例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(6):426－430.

［6］蔡瓊.CA199與卵巢成熟畸胎瘤的臨床診斷研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(17):126－127.

［7］黃家應(yīng).卵巢成熟性囊性畸胎瘤癌變臨床病理分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(4):105－107.