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    早期胃癌次全切除術(shù)中完全與部分網(wǎng)膜切除的療效比較

    2013-10-11 03:58:44
    河北醫(yī)學(xué) 2013年10期
    關(guān)鍵詞:網(wǎng)膜白蛋白腹膜

    蘇 江

    (江蘇省蘇州市市立醫(yī)院東區(qū)腫瘤外科, 江蘇 蘇州 215001)

    早期胃癌是局限于粘膜及粘膜下層的胃部腫瘤,不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通常早期胃癌及時(shí)恰當(dāng)?shù)耐饪浦委熆墒够颊哳A(yù)后較好,5年生存率一般可達(dá)到90%以上[1]。一般而言,胃癌根治術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)清掃的定義為第一級(jí)第二級(jí)淋巴結(jié)清掃,包括了大網(wǎng)膜的完全切除[2]。由于大網(wǎng)膜是人體最大的腹膜褶皺,內(nèi)有大量吞噬細(xì)胞、免疫細(xì)胞等,故是清除外來細(xì)菌病毒及防止腹膜壞疽穿孔等的重要組織。雖然大網(wǎng)膜也經(jīng)常參與胃癌的傳播,但是只有10% 的早期胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且大部分位于一級(jí)淋巴結(jié)[3,4]。因此,目前有少部分研究已不支持早期胃癌網(wǎng)膜完全切除的手術(shù)方法,但目前尚無完全定論。本研究將對(duì)早期胃癌次全切除術(shù)中網(wǎng)膜全部切除與部分切除進(jìn)行比較,并對(duì)兩者近期預(yù)后的影響進(jìn)行分析,以期為臨床早期胃癌網(wǎng)膜切除提供依據(jù)。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 研究對(duì)象:選取2009年8月至2011年8月共52例早期胃癌患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①行開放性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù);②術(shù)后病理明確為早期胃癌;③病史隨訪資料完整,知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理證實(shí)不符合早期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②病史隨訪資料不完全,不配合本次調(diào)查。52例患者分為網(wǎng)膜部分切除組(n=30)及網(wǎng)膜全切組(n=22),分別行網(wǎng)膜部分切除及網(wǎng)膜全切除術(shù),收集兩組患者的年齡、性別、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、并收集手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血、術(shù)前及術(shù)后血清白蛋白、術(shù)后住院時(shí)間等資料。

    1.2 手術(shù)方法:兩組手術(shù)均有主治及以上職稱醫(yī)師擔(dān)任。兩組除網(wǎng)膜切除有區(qū)別外其余手術(shù)步驟及術(shù)后處理均采用標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療進(jìn)行管理。網(wǎng)膜切除關(guān)鍵步驟:胃前壁向近端牽拉向頭位,向遠(yuǎn)端胃短血管分離大網(wǎng)膜4-5cm后打開網(wǎng)膜囊。分離1-2條胃短血管及淋巴結(jié)。充分暴露胰腺后,分離出胃右側(cè)血管后行網(wǎng)膜的全切或部分切除。術(shù)后48h開始小量飲水,術(shù)后第3天均給予流質(zhì)飲食。如果術(shù)后4d患者可以進(jìn)食較軟的食物并能耐受疼痛者建議出院。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì),符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),兩組率的比較采用X2檢驗(yàn),以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組一般資料比較,見表1。

    表1 兩組一般資料比較(n)

    表1研究顯示,兩組在性別、年齡、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2.2 兩組手術(shù)情況比較,見表2。

    表2 兩組手術(shù)情況比較

    表2統(tǒng)計(jì)了兩組的術(shù)中、術(shù)后情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中出血、術(shù)前白蛋白無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。網(wǎng)膜部分切除組手術(shù)時(shí)間顯著低于網(wǎng)膜全切組,術(shù)后血清白蛋白水平顯著高于網(wǎng)膜全切組。網(wǎng)膜部分切除組出現(xiàn)1例肺部感染,網(wǎng)膜全切組出現(xiàn)1例肺不張,均對(duì)癥治療后恢復(fù)。術(shù)后隨訪兩組患者1年,未出現(xiàn)1例患者死亡。

    3 討論

    腹膜包括大網(wǎng)膜是胃癌復(fù)發(fā)或原發(fā)性種植轉(zhuǎn)移最常見的部位,主要由于網(wǎng)膜內(nèi)有血管及淋巴管走行,淋巴沿著網(wǎng)膜囊內(nèi)血管回流,因此網(wǎng)膜囊內(nèi)可存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及種植癌細(xì)胞。以上這些均關(guān)系到網(wǎng)膜切除及淋巴結(jié)清掃層次及范圍,完整切除網(wǎng)膜囊可以清楚地顯露血管根部,清掃漿膜之間包裹的淋巴結(jié)和淋巴管,徹底清除胃癌的微轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié),達(dá)到根治及復(fù)發(fā)的目的。但是,大網(wǎng)膜還有其重要的作用,即通過包裹發(fā)生炎癥的腸道防止感染的擴(kuò)散[5]。因此,是否選擇完全切除是一個(gè)值得討論的問題,部分研究人員認(rèn)為對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少的早期胃癌患者可以行網(wǎng)膜部分切除,其原因?yàn)?①早期胃癌患者中淋巴結(jié)及網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移幾率低,尤其是局限于粘膜層,未出現(xiàn)脈管浸潤(rùn)的患者。②網(wǎng)膜全切過程可能造成相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥,如結(jié)腸或結(jié)腸系膜損傷。③若為肥胖患者,網(wǎng)膜全切技術(shù)相對(duì)困難。并且,殘存的網(wǎng)膜從理論上講在術(shù)后依然可以增長(zhǎng)并填補(bǔ)解剖空隙,殘存網(wǎng)膜中的巨噬細(xì)胞在清除感染甚至是微小腫瘤細(xì)胞方面仍能發(fā)揮一定作用[6]。而如果選擇網(wǎng)膜完全切除術(shù)則可造成降低局部機(jī)體免疫力,減少機(jī)體的部分抗腫瘤免疫反應(yīng)。因此,在早期胃癌患者中選擇切除部分網(wǎng)膜也是一種較好的治療選擇[7]。由于胃癌細(xì)胞的腹膜種植是腹膜轉(zhuǎn)移極為重要的過程,并且手術(shù)中癌細(xì)胞脫落或手術(shù)區(qū)域被切斷的血管、淋巴管內(nèi)的癌細(xì)胞隨血液和淋巴液流入腹腔是導(dǎo)致術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)的因素,并且術(shù)前腹腔內(nèi)存在游離的癌細(xì)胞和肉眼看不見的亞臨床轉(zhuǎn)移灶也是術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)的一個(gè)原因,因此網(wǎng)膜是否全切與早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)是否直接相關(guān)尚還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

    本研究對(duì)52例行開放性遠(yuǎn)端胃次全切除的早期胃癌患者進(jìn)行部分網(wǎng)膜切除和網(wǎng)膜全切除的對(duì)比研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)中出血方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,網(wǎng)膜部分切除組手術(shù)時(shí)間短于網(wǎng)膜全切組。由此可見網(wǎng)膜部分切除組手術(shù)可行性更好,由于手術(shù)時(shí)間明顯縮短也能更好改善預(yù)后。另外,本研究對(duì)術(shù)前術(shù)后兩組血清白蛋白水平研究發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)前水平基本一致,但術(shù)后網(wǎng)膜部分切除組患者血清白蛋白水平顯著高于網(wǎng)膜全切患者。由于術(shù)后血清白蛋白水平受組織清除程度、術(shù)中操作等的影響,可反應(yīng)并預(yù)測(cè)手術(shù)的預(yù)后情況。術(shù)后出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性升高是血清白蛋白滲出增加,并導(dǎo)致低白蛋白血癥。而低水平的炎癥狀態(tài)是毛細(xì)血管通透性升高的重要原因,可能與網(wǎng)膜全切有關(guān),并與術(shù)后患者的預(yù)后及死亡率密切相關(guān)。另外本研究還發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜部分切除患者術(shù)后住院時(shí)間顯著低于網(wǎng)膜全切組患者,這也說明網(wǎng)膜部分切除組的短期預(yù)后更好,而兩組并發(fā)癥發(fā)生并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可見網(wǎng)膜部分切除具有一定可行性。

    綜上所述,早期胃癌患者行開放性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)中采取網(wǎng)膜部分切除可使手術(shù)時(shí)間短,住院時(shí)間短,術(shù)后血清白蛋白水平更接近于術(shù)前,臨床效果明顯優(yōu)于網(wǎng)膜全切術(shù)。但是,本實(shí)驗(yàn)的樣本量較小,并且隨訪時(shí)間較短,網(wǎng)膜部分切除的早期胃癌患者中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及預(yù)后情況仍需要進(jìn)一步大樣本隨訪研究驗(yàn)證。

    [1]Lee WJ,Wang W,Chen TC,et al.Totally laparoscopic radical BII gastrectomy for the treatment of gastric cancer:a comparison with open surgery[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(4):369-374.

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