鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效分析

張立寧，高 遠(yuǎn)，肖紅雨，張立海，趙晶鑫，張曉倓，唐佩福

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1康復(fù)醫(yī)學(xué)中心；2骨科

鎖骨遠(yuǎn)端骨折占所有鎖骨骨折的12% ~ 15%[1]，移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折(NeerⅡ型)非手術(shù)治療后骨不連、延遲愈合、畸形愈合的發(fā)生率高[2]，其常見于運(yùn)動(dòng)損傷和車禍。車禍多發(fā)傷中常需要處理危及生命的損傷，鎖骨骨折手術(shù)往往延遲實(shí)施，鎖骨鉤鋼板作為治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的方法，越來越受到骨科醫(yī)生的歡迎，盡管已經(jīng)報(bào)道了較好的臨床效果，但其并發(fā)癥并不罕見。關(guān)于鉤鋼板的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后功能和并發(fā)癥之間的關(guān)系，目前尚不清楚。本研究探討手術(shù)時(shí)間與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥的關(guān)系。

資料和方法

1 一般資料 收集本院骨科2009年1月- 2012年2月所有住院的鎖骨骨折患者。篩選出鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折(NeerⅡ型)46例，其中，男30例，女16例，年齡18 ~ 70歲，平均38.5歲。致傷原因包括車禍傷27例，運(yùn)動(dòng)摔傷13例，高處墜落傷6例。所有病例均經(jīng)X線片證實(shí)為NeerⅡ型骨折。按照受傷至手術(shù)的時(shí)間，將其分為急性手術(shù)組(＜3周)和延遲手術(shù)組(≥3周)。

2 治療方法 患者采取沙灘椅位，患肩充分墊高，頸叢麻醉。沿鎖骨遠(yuǎn)端至肩胛峰做弧形向后切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端骨折，清除骨折端血腫或嵌入組織，分離并用手指探明肩峰后方鉤端插入位置，復(fù)位鉗行骨折復(fù)位。將鋼板鉤端插入肩峰下緣，塑形并使鋼板與鎖骨貼附，擰上螺絲固定鋼板于鎖骨，大幅度、多方向活動(dòng)肩關(guān)節(jié)以確認(rèn)內(nèi)固定可靠。沖洗、止血后縫合肌肉及傷口。術(shù)后負(fù)壓引流2 ~3 d，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 ~ 7 d，三角巾懸吊1周，術(shù)后1周開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3 ~ 4周開始不負(fù)重的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。避免患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈或外展超過90 °，避免體育活動(dòng)或重體力勞動(dòng)。術(shù)后8 ~12周復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐步開始患肢部分負(fù)重活動(dòng)。

3 療效評(píng)定 所有患者術(shù)后定期到我院門診復(fù)診，復(fù)查時(shí)記錄患者的一般資料、損傷到手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后取出鋼板的時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合的時(shí)間、并發(fā)癥。X線片檢查評(píng)估骨折愈合情況。肩關(guān)節(jié)功能采用Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分[3]進(jìn)行評(píng)定。骨愈合的標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)兩次X線片上見3 ~ 4個(gè)皮質(zhì)愈合。由兩位高年資副主任醫(yī)師判斷骨折是否愈合，達(dá)成一致意見后方可取出鋼板。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用STATA11.0兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)比較兩組的Constant的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，χ2檢驗(yàn)比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均為急性骨折，從受傷至手術(shù)的時(shí)間平均為9.3 d (0 ~ 25 d)，所有患者獲得門診隨訪，平均隨訪時(shí)間12.5個(gè)月(6 ~ 18個(gè)月)。X線片復(fù)查示43例愈合，骨折愈合率為93.5% (43/46)，平均愈合時(shí)間為3.8個(gè)月(3 ~ 5個(gè)月)。急性手術(shù)組Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于延遲手術(shù)組(見表1)。急性手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.9% (2/29)，其中1例肩峰下磨損，1例肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限，在拆除鉤鋼板半年后癥狀消失。延遲手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為35.3%(6/17)，其中2例肩峰下磨損(見圖1)，拆除鋼板6個(gè)月后肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，磨損消失；2例骨不連，其中1例再次手術(shù)行內(nèi)固定治療，1例保守治療直至骨折愈合；2例鋼板周圍骨折(見圖2A)，行鉤鋼板拆除二次切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療(見圖2B)。

表1 急性手術(shù)組與延遲手術(shù)組肩關(guān)節(jié)評(píng)分和并發(fā)癥比較Tab. 1 Constant shoulder joint scores and complications in two groups

討 論

自從1963年Neer第一次描述鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其治療方法就是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，盡管非手術(shù)治療可恢復(fù)功能，但不愈合率高達(dá)30%[2]，Neer最初推薦手術(shù)治療是基于非手術(shù)治療高達(dá)67%的延遲愈合率和33%的不愈合率，而手術(shù)治療6周后骨折愈合率100%[4]。考慮到較高的不愈合率和延遲手術(shù)時(shí)操作困難，很多學(xué)者推薦立即手術(shù)治療。

由于鎖骨遠(yuǎn)端的骨折塊小且粉碎，難以達(dá)到有效固定和術(shù)后早期活動(dòng)的目的，目前固定NeerⅡ型骨折的方法包括克氏針、張力帶、縫合或螺釘固定喙鎖關(guān)節(jié)、鎖定鋼板固定[5-6]等，由于固定效果較差，目前對(duì)于其治療方法仍無統(tǒng)一的觀點(diǎn)。鉤鋼板通過鉤部伸到肩峰的下面，減少外側(cè)骨折塊的分散力，以實(shí)現(xiàn)牢固固定。盡管鉤鋼板已經(jīng)報(bào)道了有較好的骨折愈合率[7-9]，但并發(fā)癥較多，包括鋼板周圍骨折、肩峰磨損、骨不連[10-11]。Flinkkil?等[3]回顧了63例鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的患者，骨折愈合率為94%，但是鋼板周圍骨折率、骨不連的發(fā)生率均為5%。本研究與以前的研究類似[3,5]，手術(shù)治療的骨折愈合率為93.5%(43/46)。

圖1 女性38歲， 鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)肩峰下磨損(箭頭所示)圖2 A： 女性， 45歲， 鎖骨遠(yuǎn)端骨折鉤鋼板固定后出現(xiàn)鋼板內(nèi)側(cè)鎖骨骨折； B： 進(jìn)行二次切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)Fig. 1 Subacromialosteolysis (arrow) in a 38 years old female patient with distal clavicle fracture 11 months after operationFig. 2 Medial clavicle fracture (A) and second internal hook plate fi xation (B) in a 45 years old female patient with distal clavicle fracture after hook plate fi xation

以往研究顯示急性和延遲手術(shù)對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效類似[12]，但是很多研究包括了NeerⅡ和NeerⅢ型骨折，手術(shù)時(shí)間對(duì)于NeerⅡ型骨折的影響仍不清楚。以往研究顯示，鎖骨遠(yuǎn)端骨折保守治療約3周時(shí)出現(xiàn)軟骨痂[13]，軟骨痂一旦形成，再進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)必須慎重。本研究顯示手術(shù)時(shí)間影響了術(shù)后并發(fā)癥和肩關(guān)節(jié)功能，延遲手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為35.3%(6/17)，高于急性手術(shù)組(6.9%，2/29)，急性手術(shù)組肩關(guān)節(jié)平均Constant評(píng)分為94，延遲手術(shù)組為73。因此，對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折在損傷后3周內(nèi)采取手術(shù)治療能獲得較好的術(shù)后功能，可以避免延遲處理出現(xiàn)的并發(fā)癥。

本研究的并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%(8/46)，與以前的研究類似[3]。本研究中存在2例鋼板周圍骨折、2例骨不連、3例肩峰下磨損和1例肩袖損傷。鉤鋼板的尸體形態(tài)學(xué)評(píng)估顯示鉤部與肩峰下結(jié)構(gòu)緊密接觸[14]，鉤部穿透肩峰下滑囊的占86.7%(13/15)，與岡上肌肌腱緊密接觸的占60%(9/15)，與肩峰下緊密接觸的占60%(9/15)。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，鉤部與肩峰下滑囊撞擊，出現(xiàn)了肩峰下撞擊綜合征，撞擊岡上肌肌腱就出現(xiàn)肩袖損傷，撞擊肩峰就出現(xiàn)肩峰下磨損。本研究中，3例肩峰下磨損和1例肩袖損傷的患者，2例為肩關(guān)節(jié)過度康復(fù)訓(xùn)練者，2例為延遲手術(shù)組骨不連延遲取出鋼板者(術(shù)后11個(gè)月取出鋼板)。我們認(rèn)為導(dǎo)致肩峰下撞擊的可能原因有3個(gè)：1)過度的肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后患者盲目、過度的患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，導(dǎo)致鋼板鉤部與肩峰的撞擊，引起肩峰下磨損。因此，囑患者內(nèi)置物去除前要限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，以防肩峰和鉤的撞擊導(dǎo)致肩峰下的磨損；2)患者依從性較差。術(shù)后囑患者嚴(yán)格遵守康復(fù)程序，肩關(guān)節(jié)外展不能超過90°，外旋不能超過30°[15]，僅可前屈，直至術(shù)后鋼板拆除，以防出現(xiàn)肩峰與鉤鋼板的撞擊，引起鎖骨下磨損或肩袖的損傷；3)鋼板拆除延遲。有作者建議鉤鋼板拆除的時(shí)間在術(shù)后8 ~ 12周，除非不能耐受二次手術(shù)或有手術(shù)禁忌者，鋼板不宜在體內(nèi)保留時(shí)間過長(zhǎng)，以避免鋼板引起的肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛。

鉤鋼板內(nèi)側(cè)鎖骨骨折是較少見的并發(fā)癥[10]，本研究中2例鋼板內(nèi)側(cè)鎖骨骨折的患者均有跌倒的外傷史。我們認(rèn)為引起鉤鋼板內(nèi)側(cè)骨折的可能原因有：1)骨質(zhì)疏松可能是主要的原因；2)鋼板下皮質(zhì)骨的應(yīng)力遮擋效應(yīng)加速了骨質(zhì)疏松，應(yīng)力起源于鋼板內(nèi)側(cè)端；3)骨折來源于下面螺釘?shù)尼數(shù)?，釘?shù)揽赡苁擎i骨一個(gè)力學(xué)薄弱點(diǎn)。鎖骨鉤部橫跨喙鎖關(guān)節(jié)，當(dāng)上臂抬起或施加外力時(shí)，限制了鎖骨的旋轉(zhuǎn)能力，喙鎖關(guān)節(jié)的限制轉(zhuǎn)移到鋼板內(nèi)側(cè)螺釘?shù)呐まD(zhuǎn)力，此部位應(yīng)力集中，導(dǎo)致了鋼板周圍的骨折。

綜上所述，對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，骨折后盡量早期手術(shù)，利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和避免并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，但是，術(shù)后功能訓(xùn)練應(yīng)嚴(yán)格遵守康復(fù)程序；鋼板不宜在體內(nèi)保留時(shí)間過長(zhǎng)，一旦骨折愈合應(yīng)拆除鋼板，以防鉤部與肩峰撞擊出現(xiàn)的肩峰下磨損、肩袖損傷等并發(fā)癥。

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