超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠診治中的應(yīng)用價值

劉玉敏 朱秀玲 李金英 軒愛軍 唐靖 蘇靜 李麗

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，易發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，危及患者生命［1］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)的廣泛開展，子宮切口妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢，Seow等［2］統(tǒng)計其發(fā)病率約為0.045%。本文對18例子宮切口妊娠的超聲及臨床資料進行回顧性分析，旨在探討超聲在子宮前壁下段切口妊娠診斷及治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河北省玉田縣醫(yī)院2005年12月至2011年12月經(jīng)臨床及病理證實的剖宮產(chǎn)切口妊娠、并且超聲資料完整的患者18例，年齡22～39歲，平均年齡29.6歲;分別有6個月～10年不等的剖宮產(chǎn)史，其中12例為一次剖宮產(chǎn)史，6例為2次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)方式均為子宮前壁下段橫切口;患者均無心、肝、腎等慢性疾病史。患者停經(jīng)時間40～72 d，尿妊娠實驗(+)，血HCG均有不同程度的升高(252.3～1645.2 mU/ml)。其中14例患者停經(jīng)后陰道不規(guī)則少量出血，4例無明顯陰道出血。

1.2 超聲檢查方法 應(yīng)用美國GE-logiq7及飛利浦S2000彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用，經(jīng)腹探頭頻率3.5 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz。經(jīng)腹部探查時患者適度充盈膀胱后平臥于檢查床上;經(jīng)陰道檢查時患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭套入無菌橡膠套置入陰道內(nèi)檢查。先行腹部檢查，于恥骨聯(lián)合上方行縱、橫、斜切等多切面探查，仔細觀察妊娠物著床的位置、大小、形態(tài)及回聲特征;然后再經(jīng)陰道超聲檢查，進一步觀察妊娠物內(nèi)部回聲及周邊血流，妊娠物與切口的位置關(guān)系及距漿膜的肌層厚度。

1.3 治療方法 經(jīng)超聲明確診斷后，18例患者均擬行保守治療。所有患者給予米非司酮片50 mg口服配合甲氨蝶呤50 mg單次肌注，10 d后復(fù)查彩超及血β-HCG，如患者妊娠物縮小近50%，與漿膜層最小距離增厚近50%，血β-HCG值下降程度＞50%，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù);否則行子宮修補術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 本組18例患者超聲所見妊娠物均位于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處，其中單純孕囊型10例，孕囊直徑0.9～4.0 cm，囊內(nèi)可見胎芽者4例，未見胎芽僅見卵黃囊者3例，既無胎芽也無卵黃囊者3例;不均質(zhì)團塊型8例，直徑約2.3～4.5 cm，團塊內(nèi)回聲呈海綿狀或網(wǎng)格狀與肌層分界不清。上述病例均見子宮前壁下段切口處肌層菲薄，測量厚度1.0～5.3 mm，彩色多普勒血流顯示可見豐富的血流信號，RI：0.40～0.59。見圖1～3。

2.2 治療結(jié)果 18例患者藥物治療10 d后復(fù)查，其中14例患者血HCG值下降＞50%，妊娠物明顯縮小，與前壁下段漿膜層厚度增加，血流信號明顯減少，RI值增高，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)成功。另4例患者藥物治療后效果不明顯，改行手術(shù)清除病灶并行子宮前壁下段修補術(shù)。所有患者均保留了子宮。見表 1，圖 4。

表1 14例保守治療患者藥物治療前后聲像圖對比n=14，±s

表1 14例保守治療患者藥物治療前后聲像圖對比n=14，±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

治療后 2.0±0.95.1±2.4明顯減少 0.55±0.26

圖1 切口妊娠孕囊型

圖2 切口妊娠不均質(zhì)團塊型

圖4 與圖3為同一患者，治療后彩色血流圖

3 討論

剖宮產(chǎn)切口妊娠(CSP)是指妊娠物種植于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠［3］。其發(fā)生機制尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮內(nèi)膜，形成瘢痕，孕卵在此著床發(fā)育，滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮肌層，使絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁有關(guān)［4］。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠近年來有明顯上升趨勢，子宮下段切口處，即子宮解剖學(xué)的峽部，該部分在非妊娠狀態(tài)下長約1cm，峽部組織學(xué)特征為缺乏豐富的肌層組織，因此收縮力差，出血后不易止血［5-7］。以往由于對本病認識不足及治療水平的限制，大多數(shù)患者需行子宮切除術(shù)以挽救生命，但因不少患者年齡較小，有生育要求，因此保守治療逐漸受到醫(yī)生和患者的重視。保守治療的目的是殺死胚胎，減少出血，保留子宮及生育功能［8］。

超聲是診斷子宮切口妊娠簡單而有效的方法，經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用可明確妊娠物的大小、位置、與切口的關(guān)系及子宮前壁下段肌層血流分布的狀況，并可準(zhǔn)確測量肌層厚度。1997年Godin等［9］提出子宮前壁下段切口處妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔內(nèi)無妊娠物回聲;(2)宮頸管內(nèi)無妊娠物回聲;(3)妊娠物生長在子宮前壁下段;(4)妊娠物與膀胱間的子宮肌層組織缺陷。本組18例患者均有典型的聲像圖特征，其中10例為單純孕囊型，其內(nèi)有或無胎芽回聲;8例為不均質(zhì)團塊型。子宮前壁下段切口處肌層菲薄，厚度為1.0～5.3 mm。妊娠物周邊及切口處可見異常豐富血流信號，呈五彩花色血流，頻譜與子宮動靜脈瘺相似，呈高速低阻血流頻譜。

超聲不但能對切口妊娠做出明確診斷，并能在藥物治療的基礎(chǔ)上選擇清宮治療時機，調(diào)整治療方案，動態(tài)觀察治療過程中病灶的變化，評價治療效果。子宮切口妊娠初期，絨毛膜新鮮，局部血流豐富，此時清宮容易引起陰道大出血［10，11］。經(jīng)過適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀?，若病灶縮小明顯，與漿膜層的最小距離增厚，血流信號明顯減少甚至消失，提示滋養(yǎng)細胞已壞死，局部血供減少，結(jié)合血β-HCG水平降低，可在腹部超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)。超聲引導(dǎo)下清除子宮切口妊娠物有很大的優(yōu)勢，可以明確妊娠物的附著部位、范圍，清晰顯示手術(shù)器械的位置，避免盲目刮宮導(dǎo)致的妊娠物殘留、子宮破裂出血等并發(fā)癥［12］。本組中14例患者采取了藥物治療+清宮術(shù)，均一次成功清除妊娠物。若藥物治療后病灶縮小不明顯，與漿膜層的最小距離無增加，血流信號仍豐富或較豐富，RI值較低，血β-HCG下降＜50%，提示瘢痕處肌壁仍薄弱且局部新生血管較多，此時不可清宮，需行子宮修補術(shù)。本組中4例患者采取了藥物治療+子宮修補術(shù)，亦取得了滿意的效果。18例患者均成功保留了子宮及生育功能。

由此可見，超聲在子宮前壁下段切口妊娠的早期診斷和指導(dǎo)治療中均起到了非常重要的作用，經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用是確診子宮切口妊娠并評估治療效果的首選方法。

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