急性肺栓塞診治分析

何磊 李怡霖 孟愛(ài)果 劉用格

項(xiàng)目來(lái)源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012ZC086)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中99%的栓子為靜脈或右心系統(tǒng)形成的血栓回流到肺動(dòng)脈。APE是臨床上一種高發(fā)病率、高死亡率的疾病，且漏診、誤診情況嚴(yán)重。為了進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)APE的理解和認(rèn)識(shí)，做到早期診斷和及時(shí)治療，從而降低漏診率、誤診率，我們對(duì)87例確診的APE患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年8月至2011年7月連續(xù)入選我院87例APE患者，其中男39例，女48例;年齡27～78歲，平均年齡(58.55±11.10)歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)“肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)”診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)肺螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查確診。

1.2 方法 對(duì)患者的既往病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APE患者性別比、年齡分布 87例患者中男39例，女48例;不同性別患者發(fā)病年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);男(60.59±8.40)歲，女(58.27±11.49)歲;年齡分布：70～80歲8例(9.2%)，60～70歲 40例(46.0%)，50～60歲 21例(21.1%)，40～50歲14例(16.1%)，30～40歲2例(2.3%)，20～30歲2例(2.3%)，APE患者的年齡分布，60～70歲的患者所占比例最大。

2.2 基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素 下肢靜脈曲張或血栓形成39例(45%)，術(shù)后15例(17%)，長(zhǎng)期臥床8例(9%)，骨折5例(6%)，慢性阻塞性肺疾病5例(6%)，心力衰竭5例(6%)，房顫4例(5%)，惡性腫瘤4例(5%)，高血壓病3例(3%)，冠心病2例(2%)，2型糖尿病2例(2%)，腦血管病史2例(2%)，無(wú)基礎(chǔ)疾病者11例(13%)。

2.3 臨床表現(xiàn) 癥狀以氣短、呼吸困難最為常見(jiàn)，體征則多見(jiàn)下肢水腫或靜脈曲張。見(jiàn)表1。

表1 87例APE患者臨床表現(xiàn)

2.4 臨床檢查

2.4.1 心電圖：87例APE患者中，心電圖正常8例，異常心電圖79例。見(jiàn)表2。

表2 79例異常心電圖表現(xiàn)

2.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿D-二聚體＞500μg/L 83例，敏感性95.4%。血肌鈣蛋白I(cTNI)＞1.7μg/L 5例(5.7%)，心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)≥10 ng/ml 21例(24.1%)，H-FABP＜10 ng/ml 66例，2組比較，在發(fā)生暈厥、休克，曾行溶栓治療、機(jī)械通氣方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);30 d死亡共2例，均發(fā)生在H-FABP陽(yáng)性組;出現(xiàn)臨床不良事件(暈厥、休克、曾行溶栓、機(jī)械通氣及30 d死亡)組血H-FABP水平(15.23±2.92)ng/ml明顯高于無(wú)不良事件組(5.49±3.36)ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4.3 超聲檢查：超聲心動(dòng)圖檢查，右心室擴(kuò)大及肺動(dòng)脈高壓共13例，占14.9%，未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)有血栓。39例患者下肢血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，占44.8%。

2.4.4 螺旋CT檢查：全組87例患者均行螺旋CT檢查，均表現(xiàn)肺動(dòng)脈主干和(或)其分支內(nèi)呈現(xiàn)低密度充盈缺損。

2.5 治療 溶栓及抗凝治療13例，單純抗凝70例，無(wú)大出血發(fā)生，死亡2例。

3 討論

3.1 APE的發(fā)病特征及易患因素 結(jié)果提示：APE發(fā)病無(wú)明顯的性別差異，隨年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)。危險(xiǎn)因素中，有39例下肢靜脈曲張或血栓形成(45%)，提示APE發(fā)病與下肢靜脈血栓形成關(guān)系密切;另外，導(dǎo)致APE發(fā)生的還有以下因素：臥床、術(shù)后、骨折、心肺疾患，在本組患者中，術(shù)后患者15例，臥床8例，心肺疾患14例，對(duì)此類患者，建議早期下床或床上活動(dòng)下肢，無(wú)禁忌證的情況下，可使用抗凝、抗血小板藥物治療;同時(shí)，有11例患者未發(fā)現(xiàn)任何易患因素，行下肢血管超聲未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，此類患者發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步研究以明確。

3.2 APE的癥狀、體征 國(guó)外曾有學(xué)者對(duì)APE的臨床dp表現(xiàn)進(jìn)行研究［2］，結(jié)果提示：呼吸困難是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，尤其是活動(dòng)后的氣短、呼吸困難，占80% ～90%，暈厥可能為APE患者的唯一或者是首發(fā)的癥狀，占11% ～20%，呼吸困難、胸痛及咯血者不足30%。本組患者中，表現(xiàn)為氣短、呼吸困難者占78.1%，暈厥出現(xiàn)的比例為20.7%，同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血三聯(lián)征的患者僅為4.6%。在體征方面，下肢水腫或靜脈曲張最為常見(jiàn)，達(dá)42.5%。國(guó)外有資料顯示，有癥狀的下肢靜脈血栓的患者中，APE發(fā)生的可能為40% ～50%［3］，所以臨床醫(yī)生要高度警惕患者下肢腫脹及靜脈曲張等表現(xiàn)。此外17.2%患者未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，這可能是APE漏診率和誤診率高的原因之一。

3.3 輔助檢查

3.3.1 心電圖：本組患者中，異常心電圖檢出率為91%，最為多見(jiàn)的是胸前導(dǎo)聯(lián)T波變化(46.8%)。本組患者心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，為3～4周，T波倒置呈雙支對(duì)稱，倒置的深度＞0.5 mV，在胸前導(dǎo)聯(lián)上，自右向左T波倒置的深度逐漸變淺;既往認(rèn)為APE典型心電圖的表現(xiàn)為SⅠQⅢ TⅢ，在本組患者中檢出率為20.2%;avR導(dǎo)聯(lián)R波增高的比例是7.6%，有研究發(fā)現(xiàn)，avR導(dǎo)聯(lián)R波振幅和肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)，在APE診斷中具有較高的敏感性和特異性［4］。

3.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體是一種纖維蛋白溶解的標(biāo)記物，但其特異性低，不能作為APE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要用在排除診斷上，有文獻(xiàn)報(bào)告，如果 D-二聚體＜500μg/L，除外APE的價(jià)值可達(dá)到90%以上［5］。在本組資料中，有2例患者 D-二聚體未升高，提示我們，不能單純因?yàn)镈-二聚體正常而輕易排除APE的診斷，對(duì)于臨床表現(xiàn)疑似APE的患者，應(yīng)綜合分析，進(jìn)一步檢查從而排除或確立診斷。在2008 ESC肺栓塞診療指南［6］中將心肌血清標(biāo)志物作為APE危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)，在本研究中cTNI升高的比例為5.7%，而血H-FABP升高的比例相對(duì)較高，為24.1%，且在發(fā)生臨床不良事件(暈厥、休克、30 d死亡)的患者中血H-FABP水平(15.23±2.92)ng/ml明顯高于無(wú)不良事件組(5.49±3.36)ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示H-FABP升高與預(yù)后不良有關(guān)，可作為新的危險(xiǎn)分層標(biāo)記物。國(guó)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)H-FABP在APE危險(xiǎn)分層中的作用，在Miriam等［7］進(jìn)行的107名確診APE患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，有29例(27%)患者 H-FABP水平高于正常(＞6μg/L)，其中12例(41%)出現(xiàn)并發(fā)癥，而H-FAB水平正常的所有患者的30 d預(yù)后良好(P＜0.01);多變量分析中，HFABP可預(yù)測(cè)不良預(yù)后(P＜0.01);生化標(biāo)記物與超聲心動(dòng)圖聯(lián)合評(píng)估顯示，不論超聲心動(dòng)圖結(jié)果如何，H-FABP檢測(cè)陰性的患者均預(yù)后良好，相反，H-FABP水平偏高時(shí)，即便是超聲心動(dòng)圖結(jié)果正常也有23.1%的不良事件發(fā)生率，如超聲心動(dòng)圖顯示右心室功能不全發(fā)生率增至57.1%。在Kaczynsra等［8］進(jìn)行的77例APE患者的研究中也有相似的發(fā)現(xiàn)，其結(jié)果還提示HFABP在預(yù)測(cè)30 d預(yù)后和APE相關(guān)病死率上比cTnT、N末端腦鈉尿肽前體和肌紅蛋白更好。

3.3.3 超聲檢查：超聲心動(dòng)圖檢查出現(xiàn)右心室擴(kuò)大及肺動(dòng)脈高壓的患者占14.9%，44.8%的患者發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓。與以往資料相比，超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性檢查率低，考慮可能原因?yàn)椋涸诜逝只颊?、慢性肺部疾病的患者，右心室圖像質(zhì)量較差。

3.3.4 螺旋CT檢查：螺旋CT是近些年發(fā)展起來(lái)的影像學(xué)技術(shù)，增強(qiáng)掃描可以直接顯示肺血管。螺旋CT對(duì)于中央型APE診斷的敏感性、特異性均達(dá)到100%，對(duì)于累及肺段的APE患者，敏感性、特異性也可超過(guò)95%，與有創(chuàng)肺動(dòng)脈造影檢查對(duì)比，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少，缺點(diǎn)是對(duì)肺段以下的APE診斷有困難。因此，如果患者懷疑診斷APE，首選行螺旋CT檢查明確診斷。

3.4 治療 2008歐洲心臟病協(xié)會(huì)急性肺栓塞診斷和治療指南中明確指出肺栓塞嚴(yán)重程度應(yīng)根據(jù)APE早期死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，而不是對(duì)肺內(nèi)血栓形態(tài)和分布等進(jìn)行評(píng)估，并建議根據(jù)是否存在低血壓休克、心肌損傷及右心室功能不全將肺栓塞進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危的患者如沒(méi)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極溶栓治療。本組患者中13例行溶栓治療，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血事件。

總之，APE是一種發(fā)病率、死亡率高的臨床疾病，且容易漏診、誤診［9，10］。APE患者如果能夠得到及時(shí)正確的診斷及治療，其病死率可由20% ～30%降至2% ～8%。廣大臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)APE的理解和認(rèn)識(shí)，從而降低漏診率及誤診率。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：259-264.

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