快捷急救護(hù)理記錄表在小兒顱腦外傷急診搶救護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)

黃玉芬，徐燕芬，倪 萍，俞俊春

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

兒童前中顱窩底相對(duì)平坦光滑、蛛網(wǎng)膜下隙較成人小、腦組織血流量較成人大、腦表面血管密集，一旦發(fā)生顱腦外傷往往容易引起廣泛頭皮下血腫及失血性休克［1］。在顱腦外傷的黃金l h內(nèi)施行積極有效的搶救可大大降低死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是具有法律意義的原始文件依據(jù)［3］。由于門（急）診護(hù)士接診任務(wù)繁重、小兒顱腦外傷傷情判斷困難等原因，急診護(hù)士在兒童顱腦外傷急救過程中易遺漏觀察內(nèi)容、急救配合措施，減低了急救護(hù)理質(zhì)量。筆者針對(duì)兒童顱腦外傷的特點(diǎn)，制定快捷急救護(hù)理記錄表（以下簡(jiǎn)稱記錄表），應(yīng)用于小兒顱腦外傷的急診搶救護(hù)理中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 設(shè)計(jì)思路 本院原急救護(hù)理記錄表僅記錄患兒生命體征及一般情況，搶救經(jīng)過及患兒病情轉(zhuǎn)歸均由護(hù)士自行記錄，因此存在記錄內(nèi)容不全面，不能客觀反映患兒病情嚴(yán)重程度和病情變化，不適用于病情危重且變化快的急診顱腦外傷患兒。因此，征求急診醫(yī)護(hù)人員的意見，針對(duì)急診顱腦外傷患兒的護(hù)理特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了記錄表。

1.2 記錄表設(shè)計(jì) 根據(jù)《浙江省病歷書寫規(guī)范》，參考相關(guān)文獻(xiàn)［4-7］，結(jié)合小兒顱腦外傷特點(diǎn)設(shè)計(jì)記錄表。記錄表包括患兒一般資料及病情評(píng)估、急救護(hù)理落實(shí)情況，見表1。

1.3 記錄表使用方法 記錄表在急診搶救階段使用，由2名護(hù)士合作完成。急診室護(hù)士接診患兒后，1人按記錄表內(nèi)容執(zhí)行基礎(chǔ)急救措施、配合醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估病情和執(zhí)行醫(yī)囑，另1人協(xié)助搶救并負(fù)責(zé)填寫表單，每完成一項(xiàng)內(nèi)容后在“□”中打“√”。病情評(píng)估按患兒實(shí)際情況記錄，其中意識(shí)填寫格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）［8］結(jié)果；尿量根據(jù)患兒實(shí)際年齡計(jì)算，正常尿量為新生兒1～3ml／（kg·h）、嬰兒400～500ml／d、幼兒500～600ml／d、學(xué)齡前小兒600～800ml／d、學(xué)齡兒童800～1 400ml／d，新生兒少尿?yàn)椋?.0ml／（kg·h）、無尿?yàn)椋?.5 ml／（kg·h），學(xué)齡兒童每日＜400ml／m2、學(xué)齡前兒童每日＜300ml／m2、嬰幼兒每日＜200ml／m2為無尿。體溫、心率、呼吸等5～10min監(jiān)測(cè)1次。搶救中若出現(xiàn)特殊情況，護(hù)士在備注項(xiàng)中填寫并簽名。搶救結(jié)束后，執(zhí)行護(hù)士記錄搶救結(jié)束時(shí)間及搶救結(jié)果，再次核對(duì)記錄單內(nèi)容執(zhí)行情況并簽名，然后請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)搶救過程并簽名。

2 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)方法 將記錄表應(yīng)用于小兒顱腦外傷急診搶救中，觀察患兒急救護(hù)理質(zhì)量，包括搶救時(shí)間、搶救成功率、患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿意度、醫(yī)生對(duì)護(hù)士搶救配合滿意度。搶救時(shí)間為患兒入急診室到搶救結(jié)束的時(shí)間；搶救成功率為搶救結(jié)束生命體征尚穩(wěn)定需后續(xù)治療患兒數(shù)／急診搶救患兒總數(shù)；患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿意度從護(hù)士接診是否及時(shí)、是否首問負(fù)責(zé)、護(hù)理穿刺技術(shù)、服務(wù)態(tài)度方面對(duì)護(hù)士的整個(gè)搶救過程進(jìn)行評(píng)價(jià)；醫(yī)生對(duì)護(hù)士搶救配合滿意度為對(duì)患兒首次評(píng)估的正確性、醫(yī)囑的執(zhí)行力、對(duì)患兒搶救藥物使用后的再次評(píng)估、合作精神是否滿意等評(píng)價(jià)。

表1 快捷急救護(hù)理記錄表

2.2 結(jié)果

2.2.1 患兒一般資料 2011年6月至2012年12月，本院急診科收治顱腦外傷患兒124例，其中男83例、女41例；年齡1月～13歲，平均3.33歲；GCS評(píng)分：13～15分18例，9～12分40例，0～8分66例；致傷原因：高處墜落傷69例，交通事故37例，摔傷11例，銳器傷7例；損傷部位：后枕部血腫27例，后枕部血腫并腦內(nèi)血腫4例，腦內(nèi)出血1例，腦內(nèi)血腫28例，硬膜外血腫19例，硬膜外血腫并腦內(nèi)血腫26例，硬膜下血腫18例，硬膜下血腫并腦內(nèi)血腫1例。

2.2.2 急救護(hù)理質(zhì)量 124例患兒搶救時(shí)間23～87min，平均搶救時(shí)間（18.82±9.51）min；經(jīng)醫(yī)護(hù)配合積極救治，123例搶救獲成功，搶救成功率99.2%；患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿意度滿意和較滿意118例（占95.2%），一般和不滿意6例（占4.8%）；搶救結(jié)束后調(diào)查醫(yī)生60人次，對(duì)護(hù)士搶救配合滿意度58人次（占96.7%）。

3 體 會(huì)

3.1 記錄表的應(yīng)用使急診搶救護(hù)理更加規(guī)范

急診搶救室護(hù)士在接診顱腦外傷患兒時(shí)，雖能相互協(xié)作，但搶救期間缺乏很好的規(guī)范性和條理性，只是常規(guī)地進(jìn)行檢查操作并執(zhí)行醫(yī)囑，不能發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，存在一定的缺陷［9］。記錄表的使用，使護(hù)理?yè)尵葮?biāo)準(zhǔn)化，護(hù)士在患兒到達(dá)的第一時(shí)間迅速反應(yīng)，知道自己要做什么，而不是機(jī)械的等待醫(yī)囑下達(dá)，減少了搶救護(hù)理中的隨意性，保證搶救的及時(shí)性，同時(shí)減少了不同能級(jí)護(hù)士急救水平的差距，確保急救高質(zhì)量的完成，縮短急救時(shí)間，為進(jìn)一步診治打好基礎(chǔ)［10］。本文資料顯示，在124例小兒顱腦外傷搶救護(hù)理中，護(hù)士依據(jù)記錄表，規(guī)范實(shí)施搶救護(hù)理配合，平均搶救時(shí)間（18.82±9.51）min，搶救成功率99.2%，說明記錄表使用可以提高小兒顱腦外傷的急診搶救護(hù)理效率，并有助于降低死亡率。

3.2 記錄表的應(yīng)用提高了護(hù)理服務(wù)滿意度 優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)是患者滿意、護(hù)士滿意、社會(huì)滿意［11］。在小兒顱腦外傷搶救中應(yīng)用記錄表，以爭(zhēng)分奪秒搶救患兒生命為主線，合理安排人員，統(tǒng)籌安排與及時(shí)應(yīng)變兼顧，避免等待醫(yī)囑所造成的搶救時(shí)間浪費(fèi)，護(hù)士在記錄表的指導(dǎo)下積極配合醫(yī)生搶救，一旦發(fā)現(xiàn)遺漏情況，提醒護(hù)士及醫(yī)生，其目的是使患兒獲得最佳的服務(wù)。本文資料顯示，患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿意度為95.2%，醫(yī)生對(duì)護(hù)士搶救配合滿意度為96.7%，提示記錄表是兒科急診可實(shí)施的較優(yōu)化的護(hù)理載體。

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