多部門合作床邊開(kāi)胸急救手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理

黎笑樂(lè)，陳肖敏，曾紅芬，李一鳴，童 彬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

心胸外科手術(shù)因相對(duì)復(fù)雜，使術(shù)后大出血、心包填塞、嚴(yán)重頑固心律失常和冠脈主干急性阻塞引發(fā)急性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加［1］，采用床邊開(kāi)胸急救手術(shù)可提高搶救成功率。床邊開(kāi)胸急救手術(shù)需要多部門的有效配合［2，3］，加強(qiáng)部門間的溝通，制定安全管理制度成了當(dāng)務(wù)之急。醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理是指符合外部標(biāo)準(zhǔn)（法律、法規(guī)或其他相關(guān)規(guī)則）和內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院所倡導(dǎo)的文化理念）為基礎(chǔ)的管理體系。是根據(jù)醫(yī)療技術(shù)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)問(wèn)題提出的最佳解決方案，對(duì)患者康復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義［4］。本院針對(duì)1例床邊開(kāi)胸急救手術(shù)護(hù)理中遇到的問(wèn)題，制定了部門間合作的標(biāo)準(zhǔn)化管理策略，經(jīng)臨床實(shí)踐效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 資料分析 采用回顧性研究方法分析1例床邊開(kāi)胸急救手術(shù)患者資料。2012年2月9日，心胸外科1例三支病變行非體外循環(huán)不停跳冠脈搭橋術(shù)患者，術(shù)后2h在ICU出現(xiàn)心搏驟停，決定床邊開(kāi)胸體外循環(huán)輔助心臟復(fù)蘇，15min后開(kāi)始手術(shù)建立體外循環(huán)，79min后恢復(fù)自主心律，手術(shù)成功，但手術(shù)時(shí)出現(xiàn)忙亂現(xiàn)象，手術(shù)配合各環(huán)節(jié)銜接欠缺。分析原因：由于床邊開(kāi)胸急救手術(shù)案例較少，護(hù)理人員缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)室及相關(guān)臨床科室床邊手術(shù)急救安全管理制度缺如，造成床邊急救手術(shù)存在安全隱患；各護(hù)理部門間都是相對(duì)獨(dú)立的護(hù)理單元，部門間缺乏有效溝通，合作生疏，間接影響急救配合能力，如手術(shù)室護(hù)士對(duì)床邊急救場(chǎng)地不熟悉，心臟搶救箱物品準(zhǔn)備不全可延誤手術(shù)時(shí)間，監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)室工作流程不熟悉，對(duì)手術(shù)器械和敷料等用物清點(diǎn)的意識(shí)淡薄，無(wú)法及時(shí)配合緊急開(kāi)胸手術(shù)。這就急需加強(qiáng)多部門合作床邊開(kāi)胸急救手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，做到搶救工作忙而有序，提高效率。

1.2 床邊開(kāi)胸急救手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化策略

1.2.1 制定床邊開(kāi)胸急救手術(shù)流程 心胸外科及ICU醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、ICU護(hù)士一起討論制定床邊開(kāi)胸急救手術(shù)流程，見(jiàn)圖1。

1.2.2 明確各部門人員職責(zé)

1.2.2.1 ?？漆t(yī)生 通知麻醉師、手術(shù)室值班護(hù)士、體外循環(huán)師，簡(jiǎn)單告知患者情況及所要采取的搶救手術(shù)方式。

1.2.2.2 ICU護(hù)士職責(zé) 通知手術(shù)室值班護(hù)士；根據(jù)手術(shù)醫(yī)囑準(zhǔn)備ICU手術(shù)物品及1張搶救器械臺(tái)，便于術(shù)中器械擺放；術(shù)前清理干凈手術(shù)敷料桶，避免普通紗布等殘留；手術(shù)室護(hù)士未到位前，做好患者皮膚消毒鋪巾準(zhǔn)備；使用ICU開(kāi)胸包器械清點(diǎn)單，注明器械及敷料明細(xì)，責(zé)任護(hù)士和護(hù)理組長(zhǎng)雙人清點(diǎn)核對(duì)，杜絕使用普通紗布；術(shù)中根據(jù)醫(yī)囑管理患者的輸血、輸液、用藥及實(shí)驗(yàn)室檢查等；手術(shù)結(jié)束物品清點(diǎn)前，保留手術(shù)區(qū)域的所有用物，ICU護(hù)士雙人清點(diǎn)器械敷料，手術(shù)室護(hù)士協(xié)助清點(diǎn)，最后ICU責(zé)任護(hù)士和護(hù)理組長(zhǎng)在ICU清點(diǎn)單上雙人簽名，清點(diǎn)單夾入病歷保存，并在手術(shù)室護(hù)理記錄單清點(diǎn)欄上簽名。

1.2.2.3 手術(shù)室值班護(hù)士職責(zé) 接到通知立即調(diào)配合適人員配合搶救，必要時(shí)加派人員增援；協(xié)助進(jìn)行物品及環(huán)境準(zhǔn)備，預(yù)留好手術(shù)間；向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)搶救準(zhǔn)備情況。

1.2.2.4 手術(shù)室器械護(hù)士職責(zé) 和巡回護(hù)士共同準(zhǔn)備急診手術(shù)物品，包括急診搶救箱（事先已準(zhǔn)備好且放置在固定地點(diǎn)，箱里已備好心臟手術(shù)所有用物）、心臟器械包、電刀1臺(tái)、心內(nèi)除顫板及接頭；床邊急救時(shí)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)室器械敷料，集中精力迅速有效配合手術(shù)，注意遵守?zé)o菌操作原則；術(shù)后根據(jù)手術(shù)室物品清點(diǎn)制度與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)室器械、敷料，并與巡回護(hù)士共同協(xié)助ICU護(hù)士清點(diǎn)ICU開(kāi)胸包器械及敷料；術(shù)后與巡回護(hù)士、器械班共同添補(bǔ)搶救箱用物至核定數(shù)量，以備下次急診手術(shù)使用。

1.2.2.5 手術(shù)室巡回護(hù)士職責(zé) 和器械護(hù)士共同準(zhǔn)備急診手術(shù)物品；到達(dá)床邊急救時(shí)，迅速核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)方式，與ICU護(hù)士交流與溝通，配合搶救；與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)室器械、敷料；如果手術(shù)尚未開(kāi)始，則準(zhǔn)備手術(shù)皮膚消毒；指導(dǎo)臨時(shí)手術(shù)區(qū)域的建立，樹(shù)立感染防控意識(shí)，從環(huán)境要求、人員限制管理、物品管理等多方面入手，盡量做到隔離控制，避免交叉感染；術(shù)后根據(jù)手術(shù)室物品清點(diǎn)制度與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)室器械敷料，并與器械護(hù)士共同協(xié)助ICU護(hù)士清點(diǎn)ICU開(kāi)胸包器械及敷料，在手術(shù)室護(hù)理記錄單清點(diǎn)欄上簽名；確?；颊唧w內(nèi)無(wú)異物遺留，如果術(shù)前情況緊急，手術(shù)物品來(lái)不及清點(diǎn)，關(guān)體腔前提醒手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)確定手術(shù)切口內(nèi)無(wú)異物遺留，并在手術(shù)室護(hù)理記錄單上簽名；根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單，有特殊情況需記錄原因；與器械護(hù)士、器械班共同添補(bǔ)搶救箱用物至核定數(shù)量，以備下次急診手術(shù)使用。

1.2.2.6 供應(yīng)室職責(zé) 供應(yīng)室雙人核對(duì)ICU開(kāi)胸器械及敷料，核定用物及數(shù)量，在器械包內(nèi)放入明細(xì)單，雙人簽名，確保器械清點(diǎn)正確。

1.3 人員培訓(xùn) 各部門根據(jù)各自的急救安全狀況，對(duì)不同層面人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，強(qiáng)化各部門人員對(duì)制度、流程、職責(zé)的掌握。培訓(xùn)方法形式多樣化，如小講課、板報(bào)宣傳、應(yīng)急演練等。ICU護(hù)士除了對(duì)急救流程的熟悉，還要學(xué)習(xí)器械清點(diǎn)方法，明確器械清點(diǎn)的重要性，手術(shù)室護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)授課，提高ICU護(hù)士的清點(diǎn)能力；供應(yīng)室人員雖然不參與臨床一線搶救，但是亦要對(duì)其進(jìn)行清點(diǎn)培訓(xùn)，明確兩人核對(duì)并簽名的職責(zé)，為防止緊急床邊手術(shù)情況下（清點(diǎn)匆忙甚至來(lái)不及清點(diǎn)）異物遺留把好第一關(guān)；手術(shù)室人員培訓(xùn)要點(diǎn)主要包括專科技能培訓(xùn)、搶救流程培訓(xùn)、器械清點(diǎn)培訓(xùn)、床邊搶救手術(shù)記錄培訓(xùn)、心臟搶救箱物品準(zhǔn)備培訓(xùn)。

2 結(jié) 果

2012年繼第1例床邊開(kāi)胸急救手術(shù)后，又有2例床邊開(kāi)胸急救手術(shù)。1例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后發(fā)生急性心功能衰竭行床邊開(kāi)胸探查、體外循環(huán)下心臟復(fù)蘇術(shù)，醫(yī)囑開(kāi)出至手術(shù)護(hù)士到達(dá)參與手術(shù)開(kāi)始時(shí)間約13min，手術(shù)總時(shí)間5h15min；1例為EBSTEIN畸形矯正術(shù)后出現(xiàn)右心功能不全、急性肝腎功能損傷行床邊體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）置入、右房轉(zhuǎn)流術(shù)，醫(yī)囑開(kāi)出至手術(shù)護(hù)士到達(dá)參與手術(shù)開(kāi)始時(shí)間約10min，手術(shù)總時(shí)間1h20min。2例患者術(shù)后心包腔無(wú)出血，1例術(shù)后早期出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)吸痰、對(duì)癥治療，感染控制，情況好轉(zhuǎn)。

3 體 會(huì)

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化管理在多部門合作醫(yī)療中具有重要意義 床邊開(kāi)胸急救手術(shù)僅靠一個(gè)部門或者一個(gè)人的力量是有限的，只有多科協(xié)作才能起到事半功倍的效果。制定多部門合作的標(biāo)準(zhǔn)化管理策略，明確床邊開(kāi)胸手術(shù)流程及各類人員的工作職責(zé)，強(qiáng)調(diào)多個(gè)部門的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、所有成員的積極參與和有效交流，是成功的關(guān)鍵［5］。本文資料顯示，通過(guò)對(duì)床邊開(kāi)胸急救手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，制定了緊急床邊開(kāi)胸應(yīng)急流程，明確了ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室等各部門人員的職責(zé)，并通過(guò)加強(qiáng)人員的培訓(xùn)，提高了醫(yī)護(hù)人員的臨床急救能力，提升了多部門合作的有效性，使床邊開(kāi)胸急救手術(shù)更加有條不紊，為挽救患者生命贏得寶貴的時(shí)間。

3.2 多部門合作標(biāo)準(zhǔn)化管理的優(yōu)勢(shì)

3.2.1 提高了臨時(shí)手術(shù)區(qū)域的感染防控力度臨時(shí)手術(shù)區(qū)域的感染控制直接關(guān)系到急救情況下醫(yī)療救治工作的效果。臨時(shí)手術(shù)區(qū)域因條件有限、任務(wù)緊急，醫(yī)護(hù)人員必須牢固樹(shù)立感染防控意識(shí)，做好感染防護(hù)工作，把術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低［6］。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化管理，各部門人員從搶救開(kāi)始即樹(shù)立感染控制的意識(shí)，明確規(guī)定巡回護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨時(shí)手術(shù)區(qū)域的建立，加強(qiáng)環(huán)境管理、人員限制管理、物品管理，按手術(shù)室感染控制要求醫(yī)護(hù)人員戴口罩、帽子，盡量穿手術(shù)衣，限制手術(shù)無(wú)關(guān)人員的走動(dòng)和參觀，手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，以降低術(shù)后感染發(fā)生率。

3.2.2 完善了手術(shù)清點(diǎn)制度 術(shù)前術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)清點(diǎn)制度是保證患者體內(nèi)無(wú)異物遺留的不二法則。在床邊開(kāi)胸急救手術(shù)管理中，制定各部門人員手術(shù)清點(diǎn)職責(zé)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)室護(hù)士未到位前由ICU護(hù)士提供的器械和敷料也要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格清點(diǎn)，通過(guò)對(duì)ICU護(hù)士清點(diǎn)器械培訓(xùn)，強(qiáng)化其器械敷料清點(diǎn)意識(shí)，了解清點(diǎn)正確的重要性，提高了各部門護(hù)士器械清點(diǎn)的能力，同時(shí)手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)各環(huán)節(jié)協(xié)助ICU護(hù)士清點(diǎn)，把好清點(diǎn)關(guān)［7］，消除安全隱患。

3.2.3 規(guī)范了手術(shù)護(hù)理記錄 國(guó)務(wù)院規(guī)定從2002年4月1日起對(duì)醫(yī)療糾紛要進(jìn)行責(zé)任舉證倒置，這對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求。手術(shù)護(hù)理記錄單是患者手術(shù)過(guò)程的醫(yī)療憑證，需填寫(xiě)及時(shí)、全面、正確、真實(shí)、規(guī)范，不可出現(xiàn)填寫(xiě)潦草、涂改的情況。完整規(guī)范的護(hù)理記錄單既可反映患者病情變化和治療護(hù)理情況，又可為日后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛提供原始書(shū)證［8，9］。本院制定的標(biāo)準(zhǔn)化管理策略中，明確規(guī)定多部門床邊開(kāi)胸急救手術(shù)的手術(shù)護(hù)理記錄由手術(shù)室巡回護(hù)士負(fù)責(zé)，按手術(shù)過(guò)程患者實(shí)際情況記錄，有特殊情況需記錄原因，規(guī)范了記錄的責(zé)任人及記錄內(nèi)容，為護(hù)理安全提供有力保障。

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