膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍的外科治療

霍德秋

（山東省蒙陰縣人民醫(yī)院 山東 蒙陰 276200）

膽石癥與胃癌、胃十二指腸潰瘍關(guān)系已經(jīng)引起領(lǐng)域內(nèi)的普遍關(guān)注。但對(duì)于膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍的外科治療方案，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見。我院近年來(lái)對(duì)16例患者采用胃大部切除與引流術(shù)及膽囊切除術(shù)相結(jié)合的手術(shù)方式，取得了良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年5月－2013年5月我院外科收治的16例膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍患者為研究對(duì)象，所有病例均經(jīng)術(shù)前B超、CT、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）、MRI、胃鏡等確診，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。男10例，女6例；年齡27－72歲，平均（57.1±10.4）歲。膽石癥病程3個(gè)月－30年，平均（8.1±1.3）年。其中，慢性復(fù)發(fā)性膽囊炎13例，亞急性膽囊炎3例；混合性結(jié)石14例，膽囊膽固醇結(jié)石2例。合并消化性潰瘍9例（4例復(fù)合性潰瘍，2例胃巨大潰瘍，2例球部潰瘍伴不完全性幽門梗阻，1例球部潰瘍伴大出血），占56.25%；合并胃癌7例（4例胃竇腺癌，3例胃角腺癌），占43.75%。臨床主要表現(xiàn)為上腹脹痛或隱痛，可伴有反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，部分患者并嘔吐黃色苦味液體。

1.2 手術(shù)方式：術(shù)前均予完善B超、CT、胃鏡等檢查，同時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染、改善肝功能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。針對(duì)膽管內(nèi)局部病變、胃部病變及潰瘍程度等具體情況，結(jié)合病理生理改變，按清除病灶→解除梗阻→通暢引流的原則，確定相應(yīng)的手術(shù)方案：膽囊切除加胃大部切除／胃次全畢羅氏Ⅱ式；膽囊切除、膽總管切開取石加胃大部切除／胃次全畢羅氏Ⅱ式；膽囊切除加胃癌根治性大部切除。術(shù)后均進(jìn)行引流：對(duì)膽總管無(wú)狹窄者行膽總管T管引流術(shù)；膽管狹窄或結(jié)石為泥沙樣或疑有膽管殘余結(jié)石者對(duì)狹窄處理后行膽腸吻合術(shù)；對(duì)結(jié)石局限于特定肝葉或肝段者行肝葉／肝段切除術(shù)［1］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：本組16例患者，采用膽囊切除加胃大部切除／胃次全畢羅氏Ⅱ式7例（43.75%）；膽囊切除、膽總管切開取石加胃大部切除／胃次全畢羅氏Ⅱ式2例（12.50%），膽囊切除加胃癌根治性大部切除7例（43.75%），包括 R12例，R24例，R31例。痊愈14例（87.50%），死亡2例（12.50%），其中1例膽漏患者術(shù)中因誤傷門靜脈致失血性休克死亡，1例膽道狹窄患者因感染性休克死亡。

2.2 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：因有腦卒中史術(shù)后第14d發(fā)生腦溢血1例（7.14%），轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效于術(shù)后第30d死亡。13例患者隨訪3個(gè)月－5年，平均（32.8±2.4）個(gè)月，發(fā)生中度膽汁反流性胃炎1例（7.69%），重度膽汁反流性胃炎2例（15.38%）。7例合并胃癌患者中，3年存活率為85.71%（6／7）；≥5年存活率為28.57%（2／7）。

表 膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍的手術(shù)方式分析

3 討論

隨著人們物質(zhì)生活水平的提高和人口老齡化的加速變，膽石癥的發(fā)病率逐年上升，不僅給患者身心的造成巨大痛苦，也給臨床醫(yī)生帶來(lái)較大壓力。由于膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)變異較多，與周圍器官（胰腺、十二指腸等）關(guān)系密切，合并疾病較多且復(fù)雜，以胃癌和消化道潰瘍等合并癥常見，臨床處理起來(lái)較棘手，目前仍是腹部外科面臨的一大技術(shù)難題。目前學(xué)者普遍認(rèn)為聯(lián)合手術(shù)是治療膽石癥合并癥的最有效方法［3］。

本次研究中，我院采用采用胃大部切除與引流術(shù)及膽囊切除術(shù)相結(jié)合的手術(shù)方式，結(jié)合研究結(jié)果，痊愈率87.50%，死亡率12.50%。說(shuō)明該方案治療本病的有效性。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，手術(shù)可能會(huì)加重膽石癥合并癥患者膽汁反流的程度。本組術(shù)后隨訪3個(gè)月－5年，平均（32.8±2.4）個(gè)月，發(fā)生中度膽汁反流性胃炎7.69%，重度膽汁反流性胃炎15.38%。證實(shí)了這一說(shuō)法。在臨床實(shí)踐中，建議對(duì)有膽囊切除指證的消化道潰瘍患者持保守治療態(tài)度，宜采用選擇性迷走神經(jīng)切斷，以避免或加重術(shù)后膽汁反流。

通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，膽道術(shù)中系統(tǒng)探查腹腔臟器，加強(qiáng)對(duì)肝、膽道的詳細(xì)檢查，了解其病變性質(zhì)、部位，明確有無(wú)合并癥，是減少膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍的重要途徑；術(shù)前選擇性的行超聲波、胃鏡等檢查對(duì)于排除膽石癥胃癌具有十分重要的意義［4］。上述應(yīng)予充分重視。綜上，聯(lián)合手術(shù)是治療膽石癥合并胃癌和消化性潰瘍的合理、有效措施。

［1］郝俊香.膽石癥合并上消化道潰瘍?cè)\療分析［J］.北方藥學(xué).2012，9（10）：85－86

［2］李納新.老年膽石癥患者手術(shù)治療體會(huì)及分析［J］.中醫(yī)臨床研究.2013，5（3）：109－110

［3］陳建時(shí)，盧明東，鄭志強(qiáng)，等.膽囊炎膽石癥并十二指腸球部潰瘍穿孔一例［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2010（10）：1073

［4］謝素豐，鄭宗珩.膽石癥合并上消化道潰瘍42例診療分析［J］.海南醫(yī)學(xué).2009，20（1）：69－70