腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎的療效分析

杜有義

(山東省齊河縣潘店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東齊河251125)

結(jié)石性膽囊炎是外科常見(jiàn)病，伴隨我國(guó)人口的不斷老齡化，老年患者患膽囊炎幾率正呈逐年遞增的趨勢(shì)，對(duì)于該病，膽囊結(jié)石并膽囊炎發(fā)病的原因較為復(fù)雜，藥物治療的效果并不十分理想，且伴有誘發(fā)胰腺炎或癌變的可能，臨床主要與暴飲暴食、吃油膩食物、過(guò)度疲乏以及精神刺激等有關(guān)。過(guò)去，臨床治療主要以手術(shù)切除為主。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)展初期，結(jié)石性膽囊炎是不建議采取該術(shù)式進(jìn)行治療的，由于該病在急性發(fā)病期間，炎性水腫充血較為明顯，黏連十分嚴(yán)重[1]，因此，多采用開(kāi)腹手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，操作水平的不斷進(jìn)步，操作者的經(jīng)驗(yàn)也不斷豐富，致使結(jié)石性膽囊炎成為治療該病的適應(yīng)證，該術(shù)式成為治療該病的常規(guī)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，本文探討傳統(tǒng)開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)切除治療結(jié)石性膽囊炎的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010－02～2013－02收治的結(jié)石性膽囊炎患者40例，所有的患者均經(jīng)B超和CT檢查確診，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，患者入院時(shí)B超提示膽囊伴有不同程度的腫大及膽囊結(jié)石，部分患者的膽囊壁呈雙邊征，膽囊壁厚0.2～1.0cm，均有右上腹疼痛，腹脹，發(fā)熱，噯氣伴惡心，Murphy征陽(yáng)性。其中，治療組，男12例，女8例，年齡21～70歲，平均46歲。病程為2d～10年。初次發(fā)病11例，多次發(fā)病9例。手術(shù)適應(yīng)癥狀:右中上腹痛10例，典型膽絞痛8例，肩背部疼痛2例。合并有下腹部手術(shù)病史的4例，心肌供血不良2例，慢性支氣管炎肺氣腫1例，高血壓2例，糖尿病4例，冠心病1例，肝硬化1例，胃炎或胃潰瘍2例、腎功能不全2例，既往有胰腺炎病史的1例。對(duì)照組，男10例，女10例，年齡24～74歲，平均43歲，病程為3d～14年。初次發(fā)病13例，多次發(fā)病7例。手術(shù)適應(yīng)癥狀:右中上腹痛11例，典型膽絞痛7例，肩背部疼痛2例。合并有下腹部手術(shù)病史的3例，心肌供血不良1例，慢性支氣管炎肺氣腫2例，高血壓1例，糖尿病3例，冠心病2例，肝硬化2例，胃炎或胃潰瘍3例、腎功能不全1例，既往有胰腺炎病史的2例。兩組患者的臨床資料比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

開(kāi)腹組的手術(shù)方法:全部患者均實(shí)施全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后采用右肋緣下斜切口和右上腹經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)5～10cm，利用切口切開(kāi)腹壁各層進(jìn)入腹腔，暴露術(shù)野，采用順行或順逆結(jié)合法切除膽囊。腹腔鏡微創(chuàng)療法:全部患者常規(guī)“四孔法”行膽囊切除術(shù)，囑患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管全身麻醉，取臍下緣1cm為切口，提起腹壁，于臍上或臍下緣作1cm切口，建立人工氣腹，氣腹充氣壓維持在13～15mmHg。以劍突下為操作孔，先在腹腔鏡下探查腹腔情況，暴露膽囊全貌，膽囊由劍突下孔取出。再取右肋緣所鎖骨中線下0.5cm穿刺入腹腔。依照具體情況采用順行、逆行或順逆結(jié)合方式完成手術(shù)，清除腹腔積液，分離黏連，徹底檢查手術(shù)視野，放置硅膠管于右肝下，接負(fù)壓球引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，1～3d后根據(jù)拔管指征拔除引流管。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量等情況，并比較術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析對(duì)比，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料通過(guò)χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)情況比較

治療組患者在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)情況比較(±s，n=20)

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)情況比較(±s，n=20)

注:差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

組別 手術(shù)時(shí)間 住院天數(shù) 術(shù)中出血量治療組78.2±17.3 4.1±2.2 38.3±17.2對(duì)照組92.1±25.2 10.1±5.2 91.2±20.4

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況對(duì)比

治療組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為25%，治療組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(n=20)

3 討論

結(jié)石性膽囊膽囊炎是臨床較為多見(jiàn)的普外科疾病之一，據(jù)相關(guān)資料研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石并膽囊炎患者的發(fā)病往往較急，由于膽囊炎致使局部膽囊的體積縮小，膽囊壁炎癥聚集較為嚴(yán)重，組織水腫較為顯著，發(fā)病后膽囊床組織間隙消失，膽囊壁出現(xiàn)明顯增厚，同時(shí)，伴有膽囊內(nèi)無(wú)膽汁或積液，患者往往伴有惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，是結(jié)石性膽囊炎的主要病理特點(diǎn)。一開(kāi)始患者僅出現(xiàn)右上腹絞痛，伴有陣發(fā)性加劇，并逐漸向右肩或胸背部放射，目前，伴隨著居民生活水平的不斷改善，以及衛(wèi)生狀況的不斷提高，結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率也出現(xiàn)顯著增多?；颊咴诎l(fā)病早期可不伴有發(fā)冷或發(fā)熱癥狀，待膽囊化膿感染時(shí)，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)或體溫上升此時(shí)，患者的右上腹部疼痛劇烈，不能觸碰，稍加用力按壓則疼痛難忍，給患者的身心帶來(lái)了極大痛苦。對(duì)于炎癥較為輕微的患者，則應(yīng)考慮通過(guò)的方法來(lái)控制病情的發(fā)展，待病查明后在實(shí)施膽囊切除術(shù)，當(dāng)炎癥波及膽囊周圍時(shí)，病情可出現(xiàn)嚴(yán)重加劇，腹痛明顯，范圍逐漸擴(kuò)大[2]。而手術(shù)治療則是目前治療結(jié)石性膽囊炎的最常用方法，手術(shù)方式包括開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)作為臨床的傳統(tǒng)術(shù)式，曾在結(jié)石性膽囊炎的治療中發(fā)揮著不可磨滅的作用。具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等優(yōu)點(diǎn)，但開(kāi)腹手術(shù)存在的高風(fēng)險(xiǎn)也是不可小視的。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、不留疤痕、切口美觀、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果較為顯著所得到的應(yīng)用已非常廣泛，其治療的優(yōu)越性也得到了普遍肯定。同時(shí)，也大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎患者來(lái)講，當(dāng)周圍組織黏連嚴(yán)重、膽囊壁充血水腫，解剖困難，尤其是膽囊三角區(qū)充血水腫，解剖關(guān)系不清，因此，采用腹腔鏡手術(shù)則可增加手術(shù)的難度，并發(fā)癥相對(duì)較多，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較高，該技術(shù)曾被視為結(jié)石性膽囊炎的禁忌證。如果患者對(duì)于合并高血壓病、糖尿病等嚴(yán)重并發(fā)癥，可以先行保守治療，穩(wěn)定并發(fā)癥后在進(jìn)行對(duì)癥治療，則效果較為顯著[3]。目前，隨著腹腔鏡下膽囊切除技術(shù)不斷的成熟，操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，結(jié)石性膽囊炎也開(kāi)始采用腹腔鏡手術(shù)治療，在發(fā)達(dá)國(guó)家腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療急性膽囊炎的首選方法。該研究采用腹腔鏡手術(shù)切除膽囊，可以直接觀察到病變部位，大大縮短患者的住院時(shí)間，在一定程度上降低了患者的住院花費(fèi)。通過(guò)對(duì)比分析我們發(fā)現(xiàn)，治療組患者在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5%，低于對(duì)照組的25%，提示對(duì)于結(jié)石性膽囊炎患者，在有外科手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)及早的進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療。值得注意的是，手術(shù)時(shí)間一般需要患者發(fā)病在72h內(nèi)進(jìn)行，由于超過(guò)72h后部分患者黏連、充血水腫嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化造成手術(shù)難度增大，腹腔鏡手術(shù)有可能會(huì)成膽管損傷等并發(fā)癥，甚至?xí)霈F(xiàn)大出血，該組20例腹腔鏡手術(shù)患者中發(fā)生膽管損傷1例，是由于患者的三角區(qū)黏連較為嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，且急性發(fā)作時(shí)間超過(guò)7 d所致。操作者在術(shù)中認(rèn)真、仔細(xì)分離肝外膽管，避免膽汁外溢，若患者出現(xiàn)膽囊出血、膽汁漏入腹腔，則應(yīng)立即給予放置引流，并密切觀察腹腔內(nèi)情況。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中出現(xiàn)解剖不清、分離困難等應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)，避免意外的發(fā)生。因此，對(duì)于具備手術(shù)指征的結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)及早進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，達(dá)到最佳的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]洪德飛，彭淑牖主編.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，58-59

[2]繆小飛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(2):155-159

[3]劉金剛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(7):571-573