肺曲霉菌病的CT診斷

方忠軍 鄒制理

呼吸系統(tǒng)真菌病近年來引起臨床發(fā)病率日趨上升，已成為越來越受到重視的感染性疾病。肺曲霉菌病通過原發(fā)和繼發(fā)兩種不同的感染方式，主要是繼發(fā)感染為主，即患者常在原發(fā)病變的基礎上，如嚴重感染、慢性消耗性疾病，當人體抵抗力降低時使致病菌發(fā)展，引起疾病。另一方面長期大量廣譜抗生素及腎上腺皮質激素的應用，可使不敏感的曲霉菌得以繁殖。肺曲霉菌病影像學表現(xiàn)較復雜，缺乏特征性改變，我院收治的11例肺曲霉菌患者進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月至2010年12月肺曲霉菌病患者11例，男7例，女4例;年齡17～89歲，平均年齡55歲;原發(fā)病結核2例，重癥肺炎3例，慢性支氣管炎、肺氣腫2例，哮喘1例，惡性腫瘤2例，血小板減少性紫癜1例。臨床表現(xiàn)不同程度發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳血、閉氣等。所有病例都是繼發(fā)感染，痰檢7例，支氣管鏡活檢2例，還有2例經(jīng)抗霉菌治療痊愈而確診。

1.2 檢查方法 患者行CT平掃檢查，部分行CT增強檢查。使用西門子歡悅螺旋CT掃描。層厚8 mm，部分薄層5 mm，2.5 mm重建，行縱隔窗和肺組織窗同時觀察。

2 結果

2.1 病變部位 右肺6例，左肺5例，雙肺同時有4例，右肺上葉4例，下葉2例，左肺上葉4例，下葉1例。11例患者均有不同程度的發(fā)熱、咳嗽。

2.2 CT表現(xiàn) 結核性2例，表現(xiàn)為球形空洞病變內(nèi)見球狀、結節(jié)狀軟組織影，位于空洞下壁，隨體位而移動，見有新月形透亮影。2例顯示肺內(nèi)結節(jié)型病灶，上緣略分葉，下緣光滑(圖1)。4例顯示雙肺大片狀、云絮狀模糊影(圖2)，部分中心可見不規(guī)則形低密度壞死灶，動態(tài)觀察見形成空洞，周圍可見淺淡模糊滲出影，暈征(圖3、4)。2例顯示肺內(nèi)纖維條索，邊緣模糊，抗霉菌治療逐漸好轉。1例CT顯示實變影，疑為占位，支氣管鏡檢查后病理診斷為曲霉菌病。

圖1 結節(jié)型肺霉菌病

圖2 大片狀、絮狀肺霉菌病

圖3 肺窗空洞型肺霉菌病

圖4 縱隔窗空洞型肺霉菌病

3 討論

肺曲霉菌病是一種繼發(fā)性感染，多數(shù)是由于呼吸道或肺部慢性病導致機體虛弱，或因長期應用抗菌素或免疫抑制劑，引起菌群失調(diào)和免疫機能低下而發(fā)病，患者大多有基礎病，長期免疫力低下。對于老年人、糖尿病患者、腫瘤化療患者，有難以治愈的肺部感染，應考慮肺曲霉菌感染可能。肺曲霉菌侵入肺組織后，在不同時期有不同的病理表現(xiàn)，在CT上也形成不同的影像學表現(xiàn)。

曲霉菌侵入肺組織后引起一系列的炎性反應，寄生于空腔內(nèi)的曲霉菌絲在壞死組織內(nèi)繁殖，并與纖維蛋白黏液及退變的炎性細胞形成本病特有的曲菌球，此種曲菌球可位于腔內(nèi)任何地方，或由肉芽組織附著于洞壁。急性反應的基本病理改變有凝固性壞死，炎性細胞浸潤，膿腫形成;慢性炎性反應包括肉芽腫和肺纖維化。曲霉菌主要侵犯單核巨噬系統(tǒng)，呈化膿性肉芽腫改變，中央壞死，有大量單核巨噬細胞浸潤。血清學檢驗有特異性抗體，血白細胞增多，紅細胞及血紅蛋白下降。

肺曲霉菌肺內(nèi)影像表現(xiàn)形式具有多樣性及多形性，基本上可分3種類型：(1)支氣管型，(2)肺炎型，(3)混合型。CT表現(xiàn)常見有以下特點：(1)肺內(nèi)任何部位均可發(fā)病，早期可表現(xiàn)為肺內(nèi)散在、形態(tài)各異的浸潤性病變，肺紋理增粗、模糊，可見粟粒及多發(fā)小斑片狀影，常累及多個肺葉，類似大葉性肺炎，病灶不穩(wěn)定。如果合并肺氣腫及支擴，可見擴張的支氣管腔內(nèi)黏液嵌塞，腔內(nèi)黏液密度增高，呈指套狀改變［1］。(2)暈征，當曲霉菌感染后形成空洞，空洞內(nèi)可見曲菌球周圍可見淺淡模糊滲出影，即暈征，隨時間增加，暈征逐漸變淡，消失。(3)可顯示空氣新月征，當合并有基礎病如結核、肺癌等，可顯示新月形透亮影，即空氣新月征，隨時間增加此征象越來越明顯。(4)肺內(nèi)出現(xiàn)斑點狀、結節(jié)狀影，密度較高，是由于血行播散致兩肺出現(xiàn)粟粒樣病灶，以兩下肺野為主，密度比較均勻。也可呈多個圓形或卵圓形結節(jié)影，直徑較小，不形成空洞。(5)曲霉菌經(jīng)淋巴道播散可引起肺門及縱膈淋巴結腫大，侵犯胸膜引起胸腔積液征，病情較重，病變發(fā)展迅速，范圍擴大，形態(tài)進一步多樣化。(6)曲菌球為診斷肺部曲菌感染最具特征性影像學表現(xiàn)，典型CT表現(xiàn)為肺內(nèi)空洞內(nèi)可見團塊狀陰影或呈實質球體，邊緣光滑，球體上方有新月形透光區(qū)。袁建南等［2］認為暈征出現(xiàn)率隨發(fā)病時間增加而遞減，空氣新月征隨發(fā)病時間增加而上升，故認為暈征是早期表現(xiàn)，持續(xù)時間短，空氣新月征是晚期表現(xiàn)。杜大贅［3］認為當出現(xiàn)暈征或空氣新月征時高度提示本病，但非本病特有征象，暈征還見于其他出血性肺內(nèi)感染及某些非感染性病灶，空氣新月征還見于結核及其它細菌性病變。

肺曲霉菌病臨床上分為腐生型、侵襲型和過敏性支氣管肺炎型［4］。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、消瘦乏力，嚴重可有單發(fā)腫塊伴肺門及縱膈淋巴結腫大，雙側胸腔積液及心包積液。本病主要應與結核、肺癌、炎性假瘤鑒別。尤其當球型灶伴空洞時，診斷較為困難。須仔細觀察：霉菌形成的空洞，大多是寄生在結核空洞、肺大泡、支氣管擴張等空腔內(nèi)菌絲形成曲霉球，邊緣清楚，周圍有新月形間隙。結核球液化后的空洞多位于肺門側，不能見到“環(huán)行”透亮影，密度不均，洞壁光滑，周圍伴衛(wèi)星灶;肺癌性空洞，偏心空洞、內(nèi)壁厚薄不均，可有壁結節(jié)，抗炎、抗霉菌治療無效，病情發(fā)展。

CT由于具有良好的空間分辨率及密度分辨率，能較好的反映曲霉菌基本病理變化，能很好觀察病變的細微之處，對臨床診斷有較大的幫助。但是最后的診斷仍需結合臨床資料，痰培養(yǎng)和纖維支氣管鏡及病理學檢查。

1 陳廣源，陳漢威，鄧宇，等.變異性支氣管肺曲霉菌病的HRCT表現(xiàn).中國 CT 和 MRI雜志，2009，7：32-34.

2 袁建南，譚華橋，郭克裕，等.侵蝕型肺曲霉菌病CT影像變化初步研究.醫(yī)學影像學雜志，2009，19：682-685.

3 杜大贅.侵蝕性肺曲霉菌病的CT影像診斷特征.局部手術學雜志，2005，14：79-80.

4 卜慶豐，張杰.肺曲霉菌的CT診斷.中國醫(yī)學影像學雜志，2003，11：474-475.