重癥手足口病心臟損害相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)分析

史春云

手足口病是由多種腸道病毒感染引起的急性傳染病，該病主要并發(fā)癥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病死率和致殘率高［1-4］。目前認(rèn)為致死原因?yàn)橹匕Y腦干腦炎導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)源性肺水腫，但自主神經(jīng)功能紊亂對(duì)心功能的損害加劇病情的變化也是不容忽視的，對(duì)我院收治的重癥手足口病患兒心肌損害相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，了解其心肌損害情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年5至2010年9月收治的重癥手足口病患兒410例(重癥型組)，男210例，女200例;年齡8個(gè)月～6歲，平均年齡(3.3±1.0)歲;8～12個(gè)月33例，13～24個(gè)月76例，25～60個(gè)月285例，61～72個(gè)月16例，其中合并神經(jīng)源性肺水腫108例(肺水腫組)，男56例，女52例;年齡8個(gè)月～6歲，平均年齡(3.3±1.0)歲;8～12個(gè)月8例，13～24個(gè)月19例，25～60個(gè)月77例，61～72個(gè)月4例，其余30例為無(wú)肺水腫組。同期設(shè)普通型組422例為普通型手足口病患兒，其中男210例，女212例;年齡8個(gè)月～6歲，平均年齡(3.5±1.4)歲;8～12個(gè)月31例，13～24個(gè)月76例，25～60個(gè)月294例，60～72個(gè)月21例，全部手足口病病例均符合衛(wèi)生部頒發(fā)《手足口病診療指南(2010)版》［5］診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。且2組均排除先天性心臟病、原發(fā)性肝、腎疾病及腦病病史。

1.2 標(biāo)本采集及檢測(cè)方法 2組均清晨空腹抽取靜脈血3 ml進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)的活性，采用美國(guó)雅培公司ARCHITECH C8000全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒均購(gòu)自北京首醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)科技中心。檢測(cè)cTNI水平采用電化學(xué)發(fā)光法，使用美國(guó)羅氏診斷有限公司Elecsys 2010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒購(gòu)自美國(guó)羅氏診斷有限公司，抽血當(dāng)天2組均行心電圖、心臟彩超檢查，并根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖及心臟彩超。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒血清心肌酶、肌鈣蛋白I(cTnI)的比較 重癥患兒血清的CK-MB和cTNI與普通型患兒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而血清CK的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒血清心肌酶、cTnI的比較±s

表1 2組患兒血清心肌酶、cTnI的比較±s

普通型組(n=422)t值1.956 48.611 3.115 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 重癥手足口病患兒心電圖、心功能與心肌酶學(xué)比較 神經(jīng)源性肺水腫組患兒的心電圖異常及酶學(xué)改變指標(biāo)明顯高于無(wú)神經(jīng)源性肺水腫組(P＜0.05)。肺水腫組的心功能降低率為48.1%，無(wú)肺水腫組為15.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 重癥手足口病患兒心電圖、心功能與心肌酶學(xué)比較例(%)

2.3 重癥手足口病患兒心電圖、心臟彩超檢查情況 心電圖改變195例(47.6%)，依次為ST-T改變56例，傳導(dǎo)阻滯47例，竇性心動(dòng)過(guò)速42例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻24例，偶發(fā)室性早搏10例，竇房結(jié)游走心律9例，偶發(fā)房性早搏5例，偶發(fā)交界性早搏2例;心臟彩超119例異常(29.0%)，左心房擴(kuò)大73例，左心室擴(kuò)大24例，射血分?jǐn)?shù)降低22例。

3 討論

重癥手足口病主要并發(fā)癥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，目前認(rèn)為致死原因?yàn)橹匕Y腦干腦炎導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)源性肺水腫。但自主神經(jīng)功能紊亂對(duì)心臟的損害也是治療當(dāng)中不可忽視的。

表1結(jié)果顯示，重癥手足口病組的心肌酶學(xué)/cTnI明顯高于普通型。CK-MB是人們公認(rèn)的心肌酶特異性指標(biāo)，幾乎只存在于心肌細(xì)胞，其升高說(shuō)明存在心肌細(xì)胞壞死。這種局灶性肌細(xì)胞溶解是不可逆的［6］，cTnI在心肌細(xì)胞損害的特異性高達(dá)97% ～100%［7］。因CK存在于心肌、骨骼肌等許多組織中，無(wú)心肌特異性，故2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表2對(duì)重癥手足口病有無(wú)合并神經(jīng)源性肺水腫(NPE)分組觀察，重癥手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要致死原因是合并神經(jīng)源性肺水腫。目前較為公認(rèn)的神經(jīng)源性肺水腫的形成機(jī)制是：腦干腦炎引起顱內(nèi)壓急劇升高造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，交感神經(jīng)亢進(jìn)釋放大量?jī)翰璺影奉?lèi)物質(zhì)，引發(fā)一系列臨床癥狀。兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)急劇升高一方面可造成全身血管阻力增大。肺毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，導(dǎo)致肺水腫，另一方面也可致心肌微循環(huán)障礙局部缺血和它的直接毒性作用造成心肌細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致臨床心肌酶學(xué)的改變。

本資料顯示神經(jīng)源性肺水腫組，心臟彩超顯示室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)降低，說(shuō)明心肌收縮力明顯降低，而且在有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，收縮、舒張功能障礙常同時(shí)并存［8］，Ell［9］認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷可直接引起急性心功能不全。因此心臟損傷也是加劇病情急劇變化的原因之一。從手足口病合并暴發(fā)性心肌炎死亡病例的心肌組織中直接分離出病毒，并可用熒光抗體染色技術(shù)在心肌組織上找到特異性病毒抗原。這些均有力地支持病毒直接侵犯心肌的學(xué)說(shuō)［10］。這亦與衛(wèi)生部手足口病臨床專(zhuān)家組制定的《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)(2011年版)》認(rèn)為第3期(心肺功能衰竭前期)可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)相符。而且在臨床工作中，及《專(zhuān)家共識(shí)》在第3期(心肺功能衰竭前期)的治療強(qiáng)調(diào)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用米力農(nóng)，米力農(nóng)的作用機(jī)理可調(diào)控交感神經(jīng)興奮性，并對(duì)心肌有正性肌力作用，改善心功能，阻斷病情繼續(xù)發(fā)展為第4期(心肺功能衰竭期)，降低病死率。

本資料顯示重癥手足口病患兒心肌損害發(fā)生率較普通手足口病患兒高，心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可作為危重病例篩查指標(biāo)之一。本組有心臟損害患兒，經(jīng)磷酸肌酶鈉、果糖保心肌降顱壓治療，隨中樞感染癥狀的好轉(zhuǎn)，CK-MB、cTnT、心電圖、心功能逐漸恢復(fù)正常。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)源性心臟損傷及心室功能異常都是暫時(shí)的、可逆的，隨著病情好轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)正常［11］。

國(guó)外學(xué)者通過(guò)對(duì)EV71感染的手足口病患兒臨床特點(diǎn)結(jié)合尸解發(fā)現(xiàn)，腦組織腦炎改變，與基本正常的心肌組織共存［12］，故考慮重癥手足口病患兒心血管表現(xiàn)，與神經(jīng)源性機(jī)制有關(guān)，因此臨床上不能忽視神經(jīng)源性心臟損傷的存在，早期檢測(cè)血清心肌酶水平、cTNT、心電圖和心臟彩超可以較好的判斷手足口病患兒的心肌損害程度，并為判斷是否為危重病例提供依據(jù)，為臨床救治提供理論依據(jù)，從而提高救治率，降低病死率。

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