腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹治療膽囊息肉療效對比分析

李建偉

膽囊息肉又稱膽囊隆起樣病變或膽囊腫瘤，膽囊息肉樣病變(PLG)是泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長的所有非結(jié)石性病變總稱，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適，伴有結(jié)石時可出現(xiàn)膽絞痛，但也有相當數(shù)量的患者并無癥狀［1］。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)及影像學技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopie cholecystectomy，LC)的病例數(shù)急劇增長，很多醫(yī)生掌握的手術(shù)適應證相對較寬，并把LC列為首選方法，但LC適應證和保留膽囊的PLG摘除手術(shù)等問題仍然需要受到重視［2］。本研究收集我院普外科收治的膽囊息肉患者148例，取得較滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2011年10月我院普外科收治的膽囊息肉患者148例，男87例，女61例;年齡28～69歲，平均年齡(44±16)歲;病程1個月～9年，平均(3.4±2.1)年。所有患者均經(jīng)B超檢查并證實膽囊內(nèi)存在息肉樣病變，直徑8～21 mm，單發(fā)62例，多發(fā)86例。臨床表現(xiàn)有癥狀患者115例，主要表現(xiàn)為右上腹部不適、不同程度的惡心、嘔吐、隱痛、腹脹、食欲不佳等;無癥狀患者33例，在年度常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。148例患者在知情同意的前提下，并且考慮患者實際情況，根據(jù)治療方式不同分為傳統(tǒng)開腹手術(shù)組65例和腹腔鏡手術(shù)組83例，2組患者的性別比、年齡、病程、臨床癥狀等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準與手術(shù)適應證 臨床上PLG表現(xiàn)形式相同，即自膽囊壁向腔內(nèi)突出的局限性隆起樣病變，主要是經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)。由于治療前難以獲得對PLG的病理診斷，最終診斷仍要靠病理檢查。手術(shù)指征：(1)完全摘除的息肉;(2)膽囊內(nèi)無出血，炎癥不重;(3)膽囊造影顯示膽囊功能正常，膽囊管和膽總管無狹窄及梗阻;(4)術(shù)中切除標本送檢做冰凍快速病理診斷，病變無惡變或惡變傾向者。

1.3 手術(shù)方法 傳統(tǒng)開腹組：采用傳統(tǒng)的手術(shù)開腹手術(shù)治療。腹腔鏡組：手術(shù)方式主要采取行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除，患者取仰臥體位，常采用靜脈復合麻醉方式靜脈滴注異丙酚全麻方式下進行，偶采用氨氟醚吸入復合麻醉方式。麻醉成功后，常規(guī)造人工氣腹，腹內(nèi)壓為12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，由Troker置入腹腔鏡逆行或順行切除膽囊。觀察膽囊管并且膽道鏡吸引，如果膽汁涌入膽囊內(nèi)證實膽囊管通暢，退出膽道鏡。用4-0可吸收線沿著原來牽引線連續(xù)鎖邊縫合切口，間斷性的對漿肌層縫合包埋，去除牽引線，明確無膽瘺發(fā)生，將膽囊還納入腹腔，再次以腹腔鏡檢查，觀察是否有活動性出血。對于不能耐受全麻及人工氣腹或者LC手術(shù)有困難者，均行開腹手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2個組臨床指標比較 腹腔鏡組的手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復時間、術(shù)后疼痛評分、住院時間等均明顯小于或者短于傳統(tǒng)開腹組(P＜0.01)。見表1。

表1 2個組臨床指標比較±s

表1 2個組臨床指標比較±s

P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組患者術(shù)后恢復良好，未發(fā)現(xiàn)大出血、死亡等情況。腹腔鏡組的腹腔積液、切口疼痛、白細胞(WBC)、各種感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于傳統(tǒng)開腹組(P＜0.01)。見表2。

表2 2個術(shù)后并發(fā)癥比較例(%)

2.3 病理學檢查結(jié)果 148例患者中，經(jīng)術(shù)后病理學檢查證實：惡性病變16例(10.8%)，良性病變132例(89.2%);炎性息肉58例(39.2%)，膽固醇性息肉75例(50.7%)，腺瘤15例(10.1%)。

3 討論

PLG是指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長的所有非結(jié)石性病變總稱，具體包括由膽囊炎癥引起的黏膜性息肉樣增生、膽囊黏膜細胞病變性引起的息肉樣改變、膽囊腺瘤性息肉和息肉樣膽囊癌等［3］;具體類型包括膽固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤樣息肉、腺肌瘤、混合性息肉［4］。有研究健康成人中的有5%發(fā)生膽囊息肉樣病變，惡變率高達6% ～22%［5］。因此，早診斷、早治療對預防惡性病變具有重要的臨床意義。本研究術(shù)后病理檢查，惡性病變占10.8%，存在比例較高，應引起足夠重視。B超檢查由于其具有價廉、無損傷、陽性率高等優(yōu)點，普遍認為是檢測PLG的首選方法。但目前根據(jù)聲像圖對其良惡性的鑒別診斷還比較困難，只能根據(jù)息肉的數(shù)目、大小和蒂的長短、回聲特點等推測其良性或惡性［6］。只要診斷為膽囊息肉樣病變者都應行手術(shù)治療，因為膽囊息肉樣病變遲早有惡變的隱患，應及早行手術(shù)切除為宜，但是這種理論淡化了膽囊息肉手術(shù)適應證，在臨床上逐漸被否定。

本研究結(jié)果表明腹腔鏡組有如下優(yōu)點：(1)手術(shù)切口定位更加精確，手術(shù)切口由數(shù)千產(chǎn)生膽囊底部體表定位，腹腔鏡術(shù)下見膽囊底體表投影即可進行，使手術(shù)操作更加方便;(2)手術(shù)操作簡單，與開腹手術(shù)組相比，本手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量較小，術(shù)后疼痛減輕;(3)術(shù)后腸道功能恢復時間短和手術(shù)后離出院時間短，減少了醫(yī)院感染的機會，患者更容易接受;(4)術(shù)后并發(fā)癥減少，腹腔鏡組的腹腔積液、切口疼痛、WBC、各種感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于傳統(tǒng)開腹組，術(shù)后切口感染或出血、腹腔或盆腔殘余感染、術(shù)后粘連性腸梗阻是開腹手術(shù)后常見并發(fā)癥;(5)減少醫(yī)源性膽道損傷，本手術(shù)先松解、再操作，避免損傷膽囊周圍組織。本研究結(jié)果與吳洋等［7，8］的研究結(jié)果相似，腹腔鏡下切除膽囊息肉具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點。

綜上所述，超聲診斷膽囊息肉樣病變較為準確，為臨床提供了良好的腹腔鏡膽囊切除術(shù)前選擇依據(jù)，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)前理想而必不可少的影像診斷之一。但病理檢查可作為確診膽囊息肉樣病變良惡性的有效方法，即金標準。腹腔鏡治療膽囊息肉屬于微創(chuàng)手術(shù)，是治療膽囊息肉樣病變而保留膽囊的一種切實可行的辦法，但手術(shù)操作應嚴格掌握其適應證;如果膽囊炎癥較重、與周圍有粘連而暴露困難、膽囊管引流不暢或病變有復發(fā)可能者應及時中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，特別對于病變有惡變傾向或已有惡變者則必須中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹手術(shù)［9，10］。腹腔鏡治療膽囊息肉具有創(chuàng)傷小，恢復快，可保留有功能的膽囊，同時可明確病變性質(zhì)，及時切除惡性病變膽囊，值得在臨床上推廣。

1 陳陽璐，林小瑜.B超診斷膽囊息肉樣變病的價值.中國基層醫(yī)藥，2010，18：3124-3125.

2 李非，王悅?cè)A.膽囊息肉手術(shù)適應證再討論.中國實用外科雜志，2008，28：84-85.

3 陸奇峰，劉勝利.膽囊息肉樣病變診治的現(xiàn)狀.浙江臨床醫(yī)學，2007，9：831-832.

4 王筱芳，蘇建平，林萍，等.超聲診斷對選擇腹腔鏡切除膽囊息肉樣病變的應用價值.實用醫(yī)技雜志，2004，11：281-282.

5 D·C.薩比斯頓主編.曾憲九主譯.克氏外科學(中文版).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983.1464.

6 李家詩.基層醫(yī)院腹腔鏡下增粗膽囊管的處理.中國當代醫(yī)藥，2010，17：30.

7 吳洋.腹腔鏡治療膽囊息肉的療效分析.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4：27-28.

8 岑雪英.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊息肉樣病變的療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49：152-153.

9 Steven S，Amy I，David CL，el，al.Postcholecysteetomy biliary symptoms.J Surg Edu，2007，64：228-233.

10 劉衍民，文輝清.目前保留膽囊手術(shù)的幾個問題.中華外科雜志，2008，46：721-722.