米非司酮配伍米索前列醇行無痛清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)臨床分析

劉敏

稽留流產(chǎn)又名過期流產(chǎn)，是臨床上較難處理的流產(chǎn)類型，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出［1］，與其他流產(chǎn)類型相比處理較困難，胚胎組織機(jī)化與子宮壁緊密粘連，不易剝離，致使刮宮困難;稽留時間過長可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，造成嚴(yán)重出血。既往臨床上常采用口服炔雌醇后行清宮術(shù)的方法，因胚胎組織機(jī)化程度不同，常出現(xiàn)一次清宮不凈，如為初產(chǎn)婦宮頸硬，宮口擴(kuò)張困難，手術(shù)難度更大。有報道米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產(chǎn)有效率達(dá)95.48%［2］。減少患者痛苦和預(yù)防并發(fā)癥是治療稽留流產(chǎn)的關(guān)鍵。本文回顧性分析我院2010年1月至2012年1月診治的150例稽留流產(chǎn)患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例稽留流產(chǎn)患者診斷均符合稽留流產(chǎn)的診斷要點(diǎn)［1］。隨機(jī)分為2組，觀察組75例，年齡20～35歲;孕周7～11周;其中初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦35例;對照組75例，年齡20～37歲;孕周8～11周;初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦35例。術(shù)前均行B超示：胚胎停止發(fā)育，均行血常規(guī)，凝血功能、肝腎功能、心電圖檢查，結(jié)果均無異常，無炔雌醇、米非司酮、米索前列醇禁忌證。2組患者年齡、孕周、初產(chǎn)婦人數(shù)、經(jīng)產(chǎn)婦人數(shù)相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 觀察組口服米非司酮(上海華聯(lián)制藥廠，國藥準(zhǔn)字：H10950003)，第1天早晨7時50 mg，晚上7時25 mg，第2天同法服用，第3天早晨7時米索前列醇(上海華聯(lián)制藥廠，國藥準(zhǔn)字：H20094136)0.6 mg頓服，觀察陰道出血如月經(jīng)量或胚胎組織排出后，行無痛清宮術(shù)。對照組75例，口服炔雌醇片(上海信誼康捷藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31020977)1 mg，2次/d，連續(xù)服用5 d，行無痛清宮術(shù)。觀察2組患者術(shù)中宮頸軟化及擴(kuò)張程度，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率及服藥后胚胎自然排出率，1次清宮成功率。

1.3 宮頸軟化及擴(kuò)張程度判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：宮頸充分軟化，宮口擴(kuò)張，8號擴(kuò)宮器無阻力通過宮頸內(nèi)口，無需擴(kuò)張宮頸即可行清宮術(shù);有效：宮頸軟化，宮口稍張，6號擴(kuò)宮器無阻力通過宮頸內(nèi)口，需繼續(xù)擴(kuò)宮達(dá)8號再行清宮術(shù);無效：宮頸軟化欠佳，需用3號擴(kuò)宮器依次擴(kuò)張至8號再行清宮術(shù)［3］。顯效+有效均為總有效。

1.4 人工流產(chǎn)綜合征反應(yīng) 人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)畢，出現(xiàn)心動過緩，心律不齊，血壓下降，面色蒼白，頭暈，胸悶，大汗淋漓，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥、抽搐等迷走神經(jīng)虛脫的癥狀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸軟化及擴(kuò)張效果 觀察組顯效75例，總有效率100%;對照組有效14例，其中初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，總有效率18.67%，初產(chǎn)婦有效率5%，經(jīng)產(chǎn)婦有效率34.29%。觀察組宮頸軟化及擴(kuò)張效果顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，對照組中經(jīng)產(chǎn)婦有效率明顯高于初產(chǎn)婦(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時間平均(3.74±1.26)min，其中初產(chǎn)婦(4.68±2.29)min，經(jīng)產(chǎn)婦(2.65±1.21)min，初產(chǎn)婦手術(shù)時間明顯少于經(jīng)產(chǎn)婦的手術(shù)時間(P＜0.05);術(shù)中出血量平均(39.21±8.69)ml，其中初產(chǎn)婦(48.68 ±6.27)ml，經(jīng)產(chǎn)婦(32.65 ±9.21)ml，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);對照組手術(shù)時間平均(6.98±3.64)min，其中初產(chǎn)婦(7.38±2.31)min，經(jīng)產(chǎn)婦(6.78±1.29)min，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)中出血量平均(88.32 ±19.33)ml，其中初產(chǎn)婦(106.61 ±1.04)ml，經(jīng)產(chǎn)婦(73.68±4.69)ml，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯低于對照組(P＜0.05)，其中2組初產(chǎn)婦手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，2組經(jīng)產(chǎn)婦手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率 觀察組無發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征病例，發(fā)生率為0;對照組14例發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征，發(fā)生率為18.67%，其中初產(chǎn)婦11例(27.50%)，經(jīng)產(chǎn)婦3例(8.57%);觀察組人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，對照組中人工流產(chǎn)綜合征初產(chǎn)婦發(fā)生率明顯高于經(jīng)產(chǎn)婦(P＜0.05)。見表1。

表1 2組間各項治療指標(biāo)的比較

2.4 1次無痛清宮術(shù)成功率比較 觀察組中70例1次清宮術(shù)成功，成功率為93.33%，其中初產(chǎn)婦35例(87.5%)，經(jīng)產(chǎn)婦35例(100%)，5例初產(chǎn)婦行2次清宮術(shù);對照組44例行1次清宮術(shù)(58.67%)，其中初產(chǎn)婦11例(14.67%)，經(jīng)產(chǎn)婦33例(44%);24例行 2次清宮術(shù)(32%)，其中初產(chǎn)婦 22例(29.33%)，經(jīng)產(chǎn)婦2例(發(fā)生率2.67%);7例行3次清宮術(shù)(9.33%)，均為初產(chǎn)婦，1次清宮成功率為58.67%。觀察組1次清宮成功率顯著高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物，無孕酮活性，其與孕酮受體的親和力為黃體酮的5倍，與孕酮競爭受體時占優(yōu)勢。米非司酮能改變子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)和一些生化因子及基因表達(dá)，對絨毛有直接作用，使蛻膜細(xì)胞變性壞死，核分裂減少，次級溶酶體增多，線粒體空泡化［4］。妊娠期膠原組織豐富，子宮頸緊緊閉合，米非司酮對抗孕酮這方面作用，加上還促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成，后者使膠原合成減弱使子宮頸軟化擴(kuò)張。米索前列醇為前列腺素的衍化物，使蛻膜絨毛退化和凋亡［5］，興奮子宮肌，抑制子宮頸膠原合成，擴(kuò)張軟化宮頸的作用，有利于妊娠物的排出［6，7］。

目前稽留流產(chǎn)確切的病因尚未完全清楚，可能與遺傳、免疫、內(nèi)分泌、感染及環(huán)境污染等因素有關(guān)，任何一個環(huán)節(jié)的異常，均可引起胚胎發(fā)育的異常，導(dǎo)致稽留流產(chǎn)或其他形式的自然流產(chǎn)［8］?；袅鳟a(chǎn)特點(diǎn)為胚胎死亡久，胚胎組織與子宮壁粘連，不易剝離，造成清宮困難;易引起大出血或DIC。這是稽留流產(chǎn)治療中的關(guān)鍵問題。在治療過程中，臨床主要注意的事項為宮頸擴(kuò)張情況，出血量及手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥和清宮次數(shù)的把握。非米司酮配伍米索前列醇在藥物流產(chǎn)中應(yīng)用非常廣泛，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中出血量減少，術(shù)后陰道流血時間縮短，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較低［9］。其應(yīng)用于稽留流產(chǎn)中也有明顯優(yōu)勢，周雪峰［10］Meta分析提示米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流產(chǎn)較之以往使用雌激素具有明顯優(yōu)勢：可以顯著增加完全流產(chǎn)率，減少手術(shù)幾率;是治療稽留流產(chǎn)的有效方法［11，12］。

本實(shí)驗觀察組75例應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇后，全部行清宮術(shù)，100%的患者宮頸口已充分軟化擴(kuò)張，術(shù)時無需擴(kuò)宮，出血量少，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥少，選取無痛清宮術(shù)更減輕了患者的痛苦?；袅鳟a(chǎn)在傳統(tǒng)的治療中，采用口服炔雌醇片的方法，然后進(jìn)行清宮術(shù)，本實(shí)驗顯示，米非司酮配伍米索前列醇行無痛清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對比宮頸擴(kuò)張情況，出血量，術(shù)后并發(fā)癥和清宮次數(shù)，經(jīng)產(chǎn)婦安全性明顯高于初產(chǎn)婦。在臨床治療中，在初產(chǎn)婦發(fā)生稽留流產(chǎn)時更應(yīng)該選用米非司酮配伍米索前列醇后行無痛清宮術(shù)，既能減輕患者痛苦，又能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，米非司酮配伍米索前列醇行無痛清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)，與傳統(tǒng)的治療方法相比能有效減輕患者痛苦，減少了手術(shù)并發(fā)癥，特別在初產(chǎn)婦發(fā)生稽留流產(chǎn)時應(yīng)廣泛應(yīng)用。

1 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.90.

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