鞍區(qū)腦膜瘤顯微外科治療

王小言 曹作為 夏鷹 李鋼 林鵬 李曉波

鞍區(qū)腦膜瘤是指起源于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、前床突或蝶骨平臺(tái)等區(qū)域的鞍上腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的4% ～10%，此區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是顱內(nèi)血管和神經(jīng)最集中的區(qū)域之一，毗鄰前視路、前循環(huán)動(dòng)脈、下丘腦、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)較為復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較大。本文對(duì)2009年9月至2011年9月，我科手術(shù)的18例鞍區(qū)腦膜瘤進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)特征、顯微手術(shù)入路選擇、手術(shù)操作技巧和術(shù)后療效進(jìn)行探討，以提高腫瘤的全切率，降低病死率和致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者中，男6例，女12例;年齡30～63歲，平均年齡41歲;病程4 h～5年，平均11個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 18例患者均有不同程度的視力、視野障礙;有視力障礙14例，其中單側(cè)視力障礙9例，雙側(cè)5例;視野缺損12例，單顳側(cè)偏盲4例，雙顳側(cè)偏盲7例，視野向心性縮小1例。雙側(cè)視乳頭水腫8例，雙側(cè)視乳頭萎縮4例。14例有頭痛癥狀，2例有精神癥狀，1例因癲癇發(fā)作急診入院。

1.3 影像學(xué)檢查 本組患者均行頭顱CT檢查，CT示鞍區(qū)占位性變，等密度10例，高密度8例，骨質(zhì)增生4例，蝶鞍擴(kuò)大2例。18例均行MRI檢查，病灶T1W低或等信號(hào)，T2W為等或高信號(hào)，5例可見(jiàn)腦膜尾征。腫瘤最大徑＜3cm3例，3～4cm12例，5～6cm3例，MRI可以清楚顯示腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、垂體柄、下丘腦等周?chē)匾窠?jīng)血管組織的關(guān)系。本組4例患者行腦血管造影，顯示大腦前動(dòng)脈A1、A2段上抬。

1.4 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式采用不同的術(shù)式。翼點(diǎn)入路10例，冠狀切口單額經(jīng)縱裂入路3例，額下入路3例，經(jīng)眶上鎖孔入路2例。開(kāi)顱后手術(shù)顯微鏡下操作，先放出腦脊液，使腦張力下降。瘤體小者先處理腫瘤在蝶骨平臺(tái)的基底部，予以電凝切斷，阻斷供血，再分塊切除腫瘤。瘤體較大時(shí)，在蝶骨平臺(tái)和鞍結(jié)節(jié)的中線打開(kāi)腫瘤表面蛛網(wǎng)膜行囊內(nèi)切除，使瘤包膜充分塌陷變薄，在腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜之間銳性分離，然后逐漸深入直到鞍區(qū)，辨清腫瘤與周?chē)ＤX結(jié)構(gòu)的關(guān)系，盡量避免電凝蛛網(wǎng)膜下腔的穿通血管。切除腫瘤后基底再予刮除電灼，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，有顱骨浸潤(rùn)時(shí)磨除受浸潤(rùn)的顱骨，后重建顱底防止術(shù)后腦脊液漏。對(duì)包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或視神經(jīng)及侵犯海綿竇的腫瘤，不勉強(qiáng)過(guò)分切除，殘留瘤體，術(shù)后放療。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除程度 按Simpson分級(jí)：Ⅰ級(jí)為4例(圖1)，Ⅱ級(jí)為10例，共占77.78%，Ⅲ級(jí)為2例。

圖1 1例鞍區(qū)腦膜瘤患者手術(shù)前后MRI圖

2.2 病理檢查結(jié)果 內(nèi)皮型9例，成纖維型3例，血管型2例，砂粒體型2例，混合型2例。

2.3 手術(shù)療效 術(shù)后視力改善的10例17眼，無(wú)改變的5例8眼，視力較術(shù)前下降3例4眼。術(shù)后15例出現(xiàn)尿崩及電解質(zhì)紊亂，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn);2例出現(xiàn)垂體功能低下并消化道出血，經(jīng)替代及內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn);1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，高熱、昏迷，因經(jīng)費(fèi)原因2周后放棄治療自動(dòng)出院。

3 討論

臨床上對(duì)起源于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、前床突或蝶骨平臺(tái)等區(qū)域的腦膜瘤統(tǒng)稱鞍區(qū)腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的4% ～10%，該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰前視路、前循環(huán)動(dòng)脈、下丘腦、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)［1］。評(píng)價(jià)該區(qū)腦膜瘤治療效果的主要指標(biāo)包括腫瘤全切率、視神經(jīng)功能改善率和病死率。

3.1 臨床表現(xiàn) 鞍區(qū)腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤的4%～10%，占成人鞍區(qū)腫瘤的第二位，女性發(fā)病率是男性的兩倍，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。本組平均年齡41歲，男∶女比例為1∶2。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，所以病程常較長(zhǎng)，生長(zhǎng)方式的不同造成復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)。由于視交叉與視神經(jīng)同鞍區(qū)有密切的相鄰關(guān)系，因此，無(wú)論鞍旁或鞍上的腦膜瘤，常最早侵犯視神經(jīng)，患者多以視力障礙為首發(fā)癥狀［2］。位于鞍上的腦膜瘤常壓迫雙側(cè)視神經(jīng)，多造成雙側(cè)視力對(duì)稱性受損，而鞍旁則以患側(cè)受損為主。隨著腫瘤增大，鞍區(qū)腦膜瘤可突入鞍內(nèi)壓迫垂體或包繞、推移大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，引起內(nèi)分泌的改變，影響腦部血液回流或阻礙腦脊液循環(huán)及吸收，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，因此，患者可有性欲減退、陽(yáng)痿、閉經(jīng)、溢乳、頭痛、嘔吐等多種癥狀。本組14例患者有頭痛癥狀，表現(xiàn)為額部疼痛，眼眶、雙顳部疼痛。腫瘤壓迫額葉底面可引起精神障礙，2例有精神癥狀。個(gè)別患者則以嗅覺(jué)喪失、癲癇、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為主訴。

3.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱X線計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)檢查。CT示病灶等密度或高密度改變，MRI檢查病灶T1像呈低或等信號(hào)，T2像呈等或高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，有些可見(jiàn)腦膜尾征。MRI還可了解腫瘤與周?chē)徑M織間的關(guān)系。

3.3 手術(shù)入路選擇 (1)翼點(diǎn)入路：直徑4 cm左右、位于鞍區(qū)或向鞍旁發(fā)展的病例，特別是床突腦膜瘤。(2)冠狀開(kāi)顱單額經(jīng)縱裂入路：直徑＜3 cm，向鞍上前方、上方生長(zhǎng)以及鞍內(nèi)甚至向蝶竇內(nèi)生長(zhǎng)的病例。(3)雙額縱裂入路：鞍區(qū)大型腦膜瘤，特別向縱裂內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤。(4)眶上鎖孔入路：直徑3.0 cm左右的腫瘤［3］。本組翼點(diǎn)入路10例，冠狀切口單額經(jīng)縱裂入路3例，額下入路3例，經(jīng)眶上鎖孔入路2例。

3.4 顯微手術(shù)操作 鞍區(qū)腦膜瘤手術(shù)切除的基本步驟為離斷腫瘤基底、瘤內(nèi)減壓和分離切除腫瘤包膜。本型腫瘤血供豐富，由頸內(nèi)、外動(dòng)脈雙重供血，小的腫瘤可直接離斷其基底，大的腫瘤需先切除腫瘤的前極或行瘤內(nèi)減壓后才可顯露基底，在離斷基底時(shí)須注意：(1)經(jīng)間隙l從基底前部中線處開(kāi)始，這樣有助于減少對(duì)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷。(2)自供血?jiǎng)用}近腫瘤端約3mm處離斷，這樣可以避免發(fā)生難以控制的基底出血。離斷腫瘤基底后再行瘤內(nèi)減壓，大部分出血可減少，少部分以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)經(jīng)腫瘤包膜供血的仍出血兇猛，本組3例出現(xiàn)此種情況，予控制性低血壓、尋找供血?jiǎng)用}電凝穿支血管可得以解決。鞍區(qū)的血管神經(jīng)都走行于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，蛛網(wǎng)膜界面是否完整是決定腫瘤切除程度的重要因素。鞍區(qū)腦膜瘤主要在硬膜下腔生長(zhǎng)，并保持在蛛網(wǎng)膜外［4］。由于絕大多數(shù)患者僅以隱匿性的視力下降為首發(fā)癥狀，治療時(shí)腫瘤往往較大，腫瘤已進(jìn)入鞍區(qū)各間隙甚至突破蛛網(wǎng)膜，對(duì)腫瘤與蛛網(wǎng)膜粘連緊密甚至包繞血管、神經(jīng)者，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)血管、神經(jīng)的走行，區(qū)分穿支動(dòng)脈和腫瘤的供血?jiǎng)用}，小心沿殘存的蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離。分離鞍區(qū)腦膜瘤和血管、視路的粘連是手術(shù)的難點(diǎn)之一。少數(shù)較大的腫瘤長(zhǎng)入鞍區(qū)間隙，將頸內(nèi)動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈嚴(yán)重推壓甚至包繞，本組頸內(nèi)動(dòng)脈被包繞2例，大腦前動(dòng)脈被包繞1例。垂體柄被腫瘤壓向后方，二者之間蛛網(wǎng)膜完整，須以鞍隔孔為標(biāo)志進(jìn)行辨認(rèn)，在顯微鏡下垂體柄呈淡紅色，表面被條紋狀微血管網(wǎng)包繞，此點(diǎn)可與腫瘤鑒別。下丘腦與腫瘤之間也有完整的蛛網(wǎng)膜相隔，術(shù)中一般不會(huì)對(duì)下丘腦造成直接損傷，術(shù)后的嚴(yán)重下丘腦功能障礙多是術(shù)中對(duì)下丘腦的穿支動(dòng)脈未妥善保護(hù)或損傷有關(guān)。

3.5 腫瘤侵犯海綿竇和顱底時(shí)的切除程度 根據(jù)海綿竇各壁受累的情況和頸內(nèi)動(dòng)脈被包裹的程度分級(jí)，鞍區(qū)腦膜瘤Ⅰ～Ⅱ級(jí)者通常僅累及海綿竇外側(cè)壁、上壁或后壁，顯微手術(shù)一般可順利切除;Ⅱ～Ⅳ級(jí)者累及海綿竇內(nèi)側(cè)壁和蝶鞍，通常頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段亦受累嚴(yán)重，手術(shù)切除相當(dāng)困難［5］。本組3例侵犯海綿竇達(dá)Ⅱ級(jí)以上，未能全切，術(shù)后行放射治療。術(shù)中如果進(jìn)入蝶竇，必須刮除蝶竇黏膜，用骨膜或明膠海綿填塞，腫瘤包膜切除后再切除或電灼腫瘤附著的硬腦膜，磨除增生的鞍結(jié)節(jié)、前床突或篩板，防止復(fù)發(fā)。如顱底硬膜破損，應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)。本組1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，高熱、昏迷，后自動(dòng)出院。

3.6 手術(shù)前后患者的視力視野評(píng)估 術(shù)后患者的視力能否恢復(fù)，與以下因素有關(guān)：術(shù)前視力障礙2年以內(nèi)，腫瘤直徑小于3 cm，術(shù)前視力高于0.7，眼底檢查視乳頭基本正常，術(shù)后視力、視野恢復(fù)較理想;病程長(zhǎng)、腫瘤大的患者，視力障礙及視乳頭異常較嚴(yán)重，術(shù)后視力、視野恢復(fù)不理想［6］。本組術(shù)后視力改善的10例17眼，無(wú)改變的5例8眼，3例4眼視力較術(shù)前下降。綜上所述，我們認(rèn)為：(1)應(yīng)用顯微外科技術(shù)、熟練掌握相關(guān)顯微解剖、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可提高鞍區(qū)腦膜瘤的全切率，降低死亡率和致殘率;(2)根據(jù)鞍區(qū)腦膜瘤的生長(zhǎng)方式、大小可采取不同的手術(shù)入路;(3)對(duì)于鞍區(qū)腦膜瘤須盡可能地切除腫瘤，最大限度地保留神經(jīng)功能，殘余腫瘤，術(shù)后可行放療。

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