256層螺旋CT頸動脈血管成像在缺血性腦血管病診斷中的應(yīng)用

潘為領(lǐng)，王學(xué)廷，馮 麗，王 濤

缺血性腦血管病是目前常見病、多發(fā)病，頸動脈狹窄或閉塞是引起短暫性腦缺血發(fā)作（transient is-chemic attack，TIA）、腦梗死的重要危險因素，約20%～30%的腦梗死患者是由頸動脈病變所致[1]；TIA是腦梗死的前兆，兩者在頸動脈硬化程度上存在必然聯(lián)系，對其進(jìn)行準(zhǔn)確評估、及早進(jìn)行適當(dāng)治療可以有效預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生[2]。CT頸動脈血管成像（CTA）可準(zhǔn)確判斷斑塊部位、性質(zhì)及血管狹窄程度，直觀顯示其相應(yīng)供血動脈的形態(tài)學(xué)改變，為臨床治療提供了有價值的信息；本研究應(yīng)用256層CT具有掃描速度更快、圖像分辨率更高、輻射劑量更低的優(yōu)勢，對此項(xiàng)檢查做到了安全、快捷、準(zhǔn)確；筆者探討TIA和腦梗死患者頸動脈粥樣硬化程度的差異，旨在提高頸動脈病變的早期診斷，為缺血性腦血管病預(yù)防、治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院 2011￣02—2011￣11神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦血管病患者200例，TIA及腦梗死各100例，其診斷符合文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn)，住院期間均行頸部CTA檢查。其中，男121例，女79例；年齡46～80歲，平均63.9歲。TIA患者臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、短暫性意識障礙，反復(fù)發(fā)作，病程多在1～8個月；腦梗死患者中65例臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體活動障礙，18例表現(xiàn)為言語不利，其余患者大多表現(xiàn)為頭痛、頭暈癥狀。

1.2 檢查方法 利用Philips256層螺旋CT機(jī)，檢查前行碘過敏試驗(yàn)，觀察15 min后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用雙筒高壓注射器注射，先經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/100 ml）40～50 ml，流速4.5 ml/s，注射完對比劑后以相同速率注射生理鹽水40 ml，使用智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)（bolus tracking），掃描范圍自主動脈弓水平至顱底水平（包括Willis環(huán)），掃描方向?yàn)樽阆蝾^側(cè)，感興趣區(qū)設(shè)于主動脈弓水平，閾值110 HU。掃描參數(shù)：管電壓120 kv，管電流 60～200 mAs（自動毫安調(diào)制技術(shù)），掃描層厚0.9 mm，螺距因子0.993，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，重建間隔0.9 mm，重建方法Standards，矩陣512×512。

1.3 圖像后處理 應(yīng)用飛利浦EBW（Extended Brilliance Workspace）工作站，利用高級血管分析技術(shù)（AVA）自動重建血管，后處理方法包括容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP），多平面重組（MPR），曲面重組（CPR）。后處理圖像可任意旋轉(zhuǎn)角度，使病變顯示最佳；觀察測量雙側(cè)頸總動脈（CCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）、椎動脈（VA）及腦內(nèi)相應(yīng)動脈分支；按照北美癥狀性頸動脈狹窄內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）計算狹窄率[4]：狹窄率=（B-A）/B×100%，A 為狹窄處殘留管腔內(nèi)徑，B為狹窄遠(yuǎn)端正常動脈的管腔內(nèi)徑。血管狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)狹窄的百分比判斷狹窄程度，<50%者為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。

2 結(jié) 果

100例TIA患者中，正常28例，存在頸動脈斑塊72例 （72%），其中非鈣化斑塊比率23%（30/128），檢出血管輕中度狹窄占 85%（68/80）、重度狹窄和閉塞占15%（12/80均為單側(cè)）；100例腦梗死患者中，正常6例，存在頸動脈斑塊94例（94%），其中非鈣化斑塊比率40%（70/174），檢出血管輕中度狹窄占72%（98/136）、重度狹窄及閉塞占28%（38/136、雙側(cè) 3例），見表1、2。腦梗死組斑塊檢出率、非鈣化斑塊比率及頸動脈重度狹窄和閉塞的發(fā)生率均顯著高于TIA組(P<0.05)。斑塊分布及性質(zhì)：CCA分叉處發(fā)生率最高，占50%，以混合斑塊為主（64%）；ICA顱內(nèi)段以鈣化斑塊為主 （88%），VA起始部多為非鈣化斑塊（52%）；造成血管重度狹窄及閉塞者以非鈣化斑塊為主（71%）。血管形態(tài)學(xué)改變：造成頸動脈輕中度狹窄166支，相應(yīng)腦內(nèi)動脈未見異常改變；8例單側(cè)ICA重度狹窄及閉塞者、2例ICA和VA重度狹窄及閉塞者、1例雙側(cè)VA重度狹窄者相應(yīng)腦內(nèi)動脈表現(xiàn)為細(xì)小、狹窄、分支減少改變。

表1 100例TIA患者頸部動脈斑塊及狹窄情況

表2 100例腦梗死患者頸部動脈斑塊及狹窄情況

3 討 論

3.1 CTA評價TIA和腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的程度 動脈粥樣硬化是引起頸動脈狹窄的主要原因，其病因尚未完全確定，以往有關(guān)文獻(xiàn)表明，是多種危險因素（如血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病等）作用于不同的環(huán)節(jié)所致；對該病的發(fā)病機(jī)制，近年來多數(shù)學(xué)者支持內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說，認(rèn)為該病各種主要危險因素都最終損傷動脈內(nèi)膜，而粥樣硬化病變是對內(nèi)膜損傷作出的炎癥—纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果；受累動脈的病變從內(nèi)膜開始，局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸退變，最終導(dǎo)致動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔狹窄；可見動脈粥樣硬化是一個循序漸進(jìn)的過程，斑塊的大小、范圍及血管狹窄程度反映了動脈硬化的程度，VR、MIP、MPR、CPR圖像的聯(lián)合應(yīng)用可直觀顯示病變形態(tài)、準(zhǔn)確判斷血管狹窄程度。本文200例中，TIA組斑塊檢出率72%，造成血管輕中度狹窄占85%（68/80）、重度狹窄和閉塞占15%（12/80均為單側(cè)）；腦梗死組斑塊檢出率94%，造成血管輕中度狹窄占72%（98/136）、重度狹窄及閉塞占 28%（38/136、雙側(cè) 3例），兩者在病變程度上存在明顯差異，這也證明TIA與腦梗死密切相關(guān)；有研究認(rèn)為頸動脈輕中度狹窄不會引起相應(yīng)供血動脈灌注減低[5]，TIA患者大多造成輕中度狹窄，未能導(dǎo)致腦灌注減低，但隨著病變的進(jìn)展，血管狹窄程度的進(jìn)一步加重，TIA患者發(fā)展為腦梗死具有必然性。

3.2 CTA評價頸動脈斑塊的分布、性質(zhì)與缺血性腦血管病的相關(guān)性 腦梗死的發(fā)生不僅與血管狹窄有關(guān)，也與粥樣斑塊的部位、性質(zhì)關(guān)系密切，不穩(wěn)定性斑塊即使不引起嚴(yán)重狹窄，也會造成不同程度的缺血性腦卒中，因此不穩(wěn)定斑塊是引起腦梗死的重要危險因素[6]。近年研究認(rèn)為，急性腦梗死主要與頸動脈易損性斑塊有關(guān)[7]；非鈣化斑塊又稱“軟斑塊”，為不穩(wěn)定性斑塊，不穩(wěn)定性斑塊的繼發(fā)性改變包括出血、破裂、血栓形成，狹窄處的不穩(wěn)定斑塊脫落形成栓子可導(dǎo)致栓塞性的腦卒中。在本文200例中筆者注意到：兩組在斑塊分布上無顯著差異，CCA分叉處發(fā)生率最高，占50%，其次ICA顱內(nèi)段；但TIA組多為穩(wěn)定性斑塊，腦梗死組非鈣化斑塊比率明顯增加，而造成血管重度狹窄及閉塞且引起腦內(nèi)動脈血液動力學(xué)改變的多為非鈣化斑塊（71%），這也反映出斑塊的性質(zhì)在缺血性腦血管病中扮演重要角色，因此，對于不穩(wěn)定性斑塊的存在及造成中度以上狹窄的患者應(yīng)予以重視，它是造成缺血性腦卒中的危險因素。CTA能夠應(yīng)用多種后處理技術(shù)清晰顯示斑塊的部位、形態(tài)和大小，MPR、CPR圖像能明確斑塊性質(zhì)（鈣化、非鈣化、混合），CPR展現(xiàn)單支血管的斑塊性質(zhì)及狹窄程度的判斷具有明顯優(yōu)勢。

3.3 CTA評價頸動脈重度狹窄及閉塞相應(yīng)腦內(nèi)動脈形態(tài)學(xué)變化和側(cè)枝循環(huán)情況 頸動脈是腦部供血的主要途徑，頸動脈重度狹窄和閉塞直接影響腦血管的血流灌注情況。但并不是所有的頸動脈重度狹窄都必然有腦血液動力學(xué)的損害。頸動脈的狹窄是引起腦血液動力學(xué)異常的一個誘因，是否會發(fā)生血液動力學(xué)損害還要看側(cè)枝循環(huán)建立情況，即使完全閉塞，如果有充分的側(cè)枝循環(huán)，其血液動力學(xué)也可以保證正常[8]，所以在實(shí)際工作中，對于血管重度狹窄及閉塞患者，側(cè)枝循環(huán)的觀察尤為重要。在本文200例中，4例單側(cè)VA閉塞者（TIA組），相應(yīng)腦內(nèi)動脈無異常改變，筆者認(rèn)為是對側(cè)VA代償?shù)慕Y(jié)果；8例單側(cè)ICA重度狹窄及閉塞者、2例ICA和VA重度狹窄及閉塞者、1例雙側(cè)VA重度狹窄者相應(yīng)腦內(nèi)動脈表現(xiàn)為細(xì)小、狹窄、分支減少改變，局部腦組織發(fā)生腦梗死，這說明單側(cè)ICA、多支血管受累引起血管重度狹窄及閉塞，易導(dǎo)致腦灌注減低及腦梗死的發(fā)生。VR、MIP圖像可直觀顯示重度狹窄及閉塞血管及周圍側(cè)枝建立情況，給臨床治療提供有價值的信息。

3.4 頸動脈CTA的優(yōu)勢 目前，MSCTA已成為診斷頸動脈病變簡單有效的方法；通過肘靜脈注射對比劑增強(qiáng)靶血管，操作簡單、安全、無創(chuàng)；一次掃描能夠同時顯示雙側(cè)頸動脈及毗鄰結(jié)構(gòu) (包括Willis環(huán))；VR圖像立體感強(qiáng)，可任意旋轉(zhuǎn)角度直觀顯示病變形態(tài)，MPR、CPR圖像均能明確顯示血管腔及血管壁改變，能準(zhǔn)確反映斑塊性質(zhì)；多種后處理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用更加準(zhǔn)確判斷斑塊的部位、性質(zhì)及狹窄血管狹窄程度。與其相比彩超可以探查測量頸動脈的血管內(nèi)徑、中膜厚度及管腔狹窄程度，但研究表明彩超通常會高估動脈血管狹窄程度，有時會出現(xiàn)動脈閉塞假陽性，表現(xiàn)為測量誤差；DSA能清晰顯示動脈血管狹窄部和狹窄程度，同時能夠進(jìn)行介入治療，多年來一直是診斷顱內(nèi)、外動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)傷性檢查，檢查中易出現(xiàn)斑塊脫落、動脈血管痙攣、血管栓塞等并發(fā)癥，發(fā)生率約1%，并且無法觀察斑塊情況；MRA為非侵入性檢查，但MRA容易受漫流、渦流等影響，不能真實(shí)反映血管內(nèi)部的血流情況，存在假陽性及夸大狹窄程度的不足。近年來，隨著Brilliance iCT、320、雙源CT的臨床應(yīng)用，使頸部CTA檢查更加方便、快捷，本研究應(yīng)用Brilliance iCT，除了在掃描速度、時間及空間分辨率進(jìn)一步提高之外，值得關(guān)注的是患者輻射劑量及對比劑用量明顯減低：本文200例total DLP 300～500 mGy，60～200 mAs（自動毫安調(diào)制技術(shù)）；對比劑 40～45 ml，采用流速 4.5 ml/s，后跟 40 ml生理鹽水，即避免了以往上腔靜脈殘留對比劑造成的偽影，又保持了靶血管內(nèi)對比劑足夠的濃度。

總之，對于有癥狀的缺血性腦血管病患者，頸動脈CTA檢查是有必要的，它可及早發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊、準(zhǔn)確判斷血管狹窄程度，如對具有適應(yīng)證的患者適時實(shí)施內(nèi)膜切除術(shù)或介入治療，可顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)病率。

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