基層醫(yī)院治療開放性眼外傷20年回顧分析

羅衛(wèi)堅

廣西南丹縣人民醫(yī)院 547200

開放性眼外傷是眼科致盲率最高的疾病，基層醫(yī)院常常是患者傷后首診的場所，基層醫(yī)院眼科醫(yī)生對開放性眼外傷的首次處理，很大程序上決定了傷眼的預后。我科于1999年開始開展眼科顯微手術，之前的眼科手術為肉眼直視下進行，術后傷眼恢復也有很大差異?，F(xiàn)就我科近20年對開放性眼外傷429例患者的治療回顧，作如下總結。

資料與方法

一般資料:收集我院自1989年1月～2009年12月住院患者，出院診斷范疇屬于開放性眼外傷的病例429例(432眼)，分為開展顯微手術前的第一階段既(1988年～1998年)、開展顯微手術后的第二階段(1999年～2009年)進行總結。429例中男376 例(87.6%)，女53 例(12.4%);年齡 1.2 ～74 歲，平均 28.6歲。右眼239(55.71%)例，左眼 187(43.58%)例，雙眼 3(0.69%)例。致傷物具體分類，見表1。

損傷類型:穿通傷(角膜282眼，角鞏膜54眼，鞏膜30眼)366眼。貫通傷8例，異物傷22例，眼球破裂傷36例。傷后24小時內就診第一階段127例，第二階段為258例。其余均為2～7天就診。

治療方法治療原則:及時封閉傷口，控制感染、控制炎癥，預防交感性眼炎。對于5mm以下的角膜線狀傷口，如對合良好無眼內容物嵌頓，前房已恢復或部分恢復的給予徹底清潔結膜囊及創(chuàng)口，加壓包扎;傷口長度超過5mm、傷口對合不良及有色素膜脫出者行清創(chuàng)縫合。色素膜新鮮脫出且表面干凈的，用慶大霉素生理鹽水沖洗后復位。傷后時間長、污染重者應予切除，間斷縫合傷口。對于眼內容大量脫出，組織結構混亂難以修復，視力無光感的，行眼內容物剜除術。外傷性白內障如果晶體囊膜完整，暫時不處理;如晶體皮質溢出，則行一期白內障摘除術?；撔匝蹆妊?局部及全身應用有效抗生素及直接玻璃體腔注射，或者轉上級醫(yī)院治療。繼發(fā)性青光眼:如果藥物控制眼壓不良，行青光眼濾過性手術，前房積血所致者行前房沖洗。所有病例均局部和全身應用抗生素及皮質類固醇。

結 果

本組病例中，患者性別、年齡、眼別等，在2個階段無明顯差異;在致傷原因中，第二階段車禍傷比第一階段增多;就診時間上，第二階段24小時內就診率比第一階段高。分析可能為交通事業(yè)的發(fā)展所致。

治療結果(僅統(tǒng)計視力情況):第一階段(1988年～1998年)156眼，治療后視力＜0.05者107眼(68.59%);第二階段(1999年～2009年)276眼，治療后視力＜0.05者82眼(29.71%)。

術后并發(fā)癥(包括早期及晚期):第一階段:主要為晶狀體混濁、角膜傷口水腫、滲漏、感染、角膜白斑、虹膜前黏、繼發(fā)性青光眼、玻璃體積血、視網膜脫落、眼球萎縮等等。第二階段:主要為角膜水腫、虹膜睫狀體炎、角膜白斑、外傷性白內障、繼發(fā)性青光眼等等。

討 論

開放性眼外傷是眼科致盲率最高的疾病，而手術器械設備以及手術技術的限制，也曾經是眼外傷的致盲率高居不下的因素。基層醫(yī)院常是患者傷后首診的場所，因而，基層醫(yī)院眼科對開放性眼外傷的首次處理，很大程序上決定了傷眼的預后。及時正確處理好眼球傷口及合并癥是減少視功能損害的關鍵。回顧本組病例的治療，體會如下。

傷口處理:原則上傷口縫合越早越好，尤其是角膜傷口應爭取在24h內縫合，早期傷口周圍組織水腫輕，易于縫合，同時也減少感染機會［1－2］。本組患者在兩個不同的階段，對于不需要縫合的傷口，治療處理上沒有區(qū)別。而對于需要手術縫合的傷口，手術就有很大不同。第一階段因沒有顯微手術設備及材料、黏彈劑等，手術的操作只能在肉眼直視下進行，角膜及鞏膜傷口用5－0絲線縫合，傷口常常不能達到水密狀態(tài)。第二階段在顯微鏡下選用10～0尼龍線的眼科用無損傷鏟針對位縫合。第一階段的手術術中不能做到完全對位縫合，有時候甚至會有組織牽拉于縫線處，術后傷口閉合、愈合差。因而第一階段的患者術后晚期角膜白斑、虹膜黏連、眼球萎縮、繼發(fā)性青光眼、外傷性白內障的發(fā)生率都較第二階段的發(fā)生率高。術后視力的恢復差。

脫出物的處理:角膜傷口常見的嵌頓組織有虹膜、玻璃體。據報道，虹膜間接復位術后發(fā)生虹膜黏連2.1%，瞳孔變形17.1%，直接復位術后二者發(fā)生率為13.1%和30.1%［3］，可見二者差異非常明顯。第一階段我們對嵌頓或者脫出的眼內組織大多剪除后縫合傷口。第二階段在顯微鏡下，還納脫出的虹膜且使虹膜退回原位、恢復前房，減少了因組織黏連形成角膜白斑、房角閉鎖、繼發(fā)性青光眼、瘢痕膜性白內障等晚期嚴重并發(fā)癥。對于晶狀體破裂皮質入前房者，第一階段僅僅大致沖洗;而第二階段在清創(chuàng)同時由原傷口或作角膜緣切口，將皮質抽吸干凈，全部脫位者予以摘除;眼內前房異物亦能一并摘除。

黏彈劑的應用:黏彈劑是一種高分子量黏多糖，具有高黏性、高彈性可塑性，有保護角膜內皮，充填前房，壓迫止血等作用［4］。第二階段的手術因為有了黏彈劑，充填前房、維持前房一定的深度，為手術操作提供了清晰的術野;利用其機械推壓作用，分離黏連的虹膜，使術中還納脫出的虹膜、睫狀體變得容易;還可減少器械復位時對角膜組織、晶狀體等的損傷。對異物，特別是前房異物有固定和推動移位作用，有利取出。

眼球摘除:關于眼球摘除，以往的觀點認為，眼球破碎嚴重，眼內容物大部分脫失，無法縫合的患者，眼球摘除術可預防交感性眼炎的發(fā)生。但近年的研究和臨床經過證實眼球摘除不能確切預防交感性眼炎的發(fā)生［5］。交感性眼炎的發(fā)病率極低，應盡可能地保留眼球［6－7］。本組病例行眼球摘除共15眼，其中12眼是在第一階段摘除的。隨著顯微技術的應用，第二階段對于視力無光感眼，大范圍眼球壁裂傷，大量眼內容物流失的傷眼，我們不再輕易地摘除眼球，僅對損傷極為嚴重的3眼給予摘除。本組有8例患者，就診時眼內容物大量流失，角鞏膜傷口超過10mm，眼球嚴重變形，視力已無光感，手術時仍給予清創(chuàng)縫合，術后雖無視力，但保留了眼球，隨訪5－8年，未出現(xiàn)交感性眼炎。在第一階段因抗生素種類少，手術修復技能有限，術后感染率較第二階段高。因而眼球摘除多于第二階段。

合并眼后節(jié)傷的處理:本組中合并嚴重玻璃體出血，眼后段異物，視網膜脫離患者，經Ⅰ期縫合等處理后，及時將病情向患者交待并轉院治療。

本組病例在開展顯微手術前，術后盲目率達68.59%;開展顯微手術后盲目率降至29.71%?？梢姡劭骑@微技術的開展，如顯微鏡、顯微縫線、黏彈劑等的使用，為傷后眼球的重建及視力的恢復提供了保障;另外新型抗生素的使用也降低了感染率，讓許多無望保留的眼球得以保存，甚至還能恢復部分視功能。而基層醫(yī)院開展眼科顯微技術，醫(yī)生具備扎實的眼科專業(yè)知識及顯微手術技術，才能在開放性眼外傷急救處理中極力挽救患者視力。另外，作為基層醫(yī)院的眼科醫(yī)生，掌握病情，及時建議患者轉上級醫(yī)院治療也是工作中不可推卸的責任。這些，對開放性眼外傷的治療有重要意義。

表1 致傷物具體分類(例)

1 王志勇.眼球穿孔傷68例臨床分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，24(1):68.

2 朱英.眼球穿通傷75例顯微手術分析.國際眼科雜志，2004，4(2):352－353.

3 金樹民.外傷性虹膜脫出復位探討.眼外傷職業(yè)眼病雜志，1996，18(3):169.

4 何守志.白內障及其手術治療.北京:人民軍醫(yī)出版社，1993:169－170.

5 王艷青.眼球破裂傷處理分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(3):331.

6 楊進獻，姜曦，張金嵩.交感性眼炎臨床分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志，1995(17):177－179.

7 林紅.外傷性眼球摘除1例.國際眼科雜志，2004，4(2):296.