肺部真菌感染139例臨床分析

馬東波，田 蕊，賈要麗，張 佳，鄺紅萍，買 佳，王 靜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 河南鄭州 450052)

肺部真菌感染在深部真菌感染中占據(jù)首位［1］。隨著廣譜抗生素大量使用、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、器官移植開展及吸毒等。近年發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為越來(lái)越受到重視的感染性疾病之一。據(jù)報(bào)道，未經(jīng)治療的肺部真菌感染患者的病死率達(dá)30%～80%［2］。肺部真菌感染臨床癥狀及胸部X線影像表現(xiàn)多樣，易為原發(fā)病所掩蓋，早期診斷困難，易造成誤診或漏診。為了提高對(duì)肺部真菌感染的認(rèn)識(shí)，本研究回顧性調(diào)查139例肺部真菌感染患者并對(duì)其臨床特征及病原學(xué)資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 139例肺部真菌感染患者為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年7月至2012年7月的住院患者。其中，男80 例(57.6%)，女59 例(42.4%)，年齡16～75歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部真菌感染以2006年中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》作為依據(jù)［3］。

1.3 方法 回顧性分析患者的病史、高危因素、臨床特點(diǎn)、真菌類型及治療結(jié)果。

1.4 治療效果判定 痊愈:臨床癥狀完全消失，同時(shí)肺部陰影吸收。好轉(zhuǎn):臨床癥狀減輕，但肺部陰影未吸收。無(wú)變化:臨床癥狀和肺部陰影均無(wú)明顯變化。惡化:臨床癥狀加重，肺部陰影亦增多。

2 結(jié)果

2.1 癥狀與體征 139例肺部真菌感染的癥狀與體征，見表1。

表1 139例肺部真菌感染的癥狀與體征

2.2 肺部真菌感染的真菌類型 139例肺部真菌感染的真菌類型，見表2。

表2 139例真菌感染者的真菌類型

2.3 肺部真菌感染合并基礎(chǔ)疾病情況 139例肺部真菌感染合并基礎(chǔ)疾病情況，見表3。

2.4 肺部真菌感染高危因素 139例肺部真菌感染患者高危因素，見表4。

長(zhǎng)期廣譜抗生素應(yīng)用是指超過(guò)2周靜脈應(yīng)用抗生素的患者，長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用是指超過(guò)2周口服或者靜脈使用相當(dāng)于強(qiáng)的松0.5 mg/(kg·d)，甚至以上計(jì)量的糖皮質(zhì)激素的患者，長(zhǎng)期免疫抑制劑應(yīng)用是指靜脈化療2療程以上或者超過(guò)2周口服免疫抑制藥物的患者。白細(xì)胞降低指外周血白細(xì)胞＜4×109/L持續(xù)1周以上。

表3 139例真菌感染者合并基礎(chǔ)疾病情況

表4 139例真菌感染者高危因素

2.5 治療結(jié)果 本組139例肺部真菌感染患者痊愈和好轉(zhuǎn)99 例(71.34%)，無(wú)變化 23 例(16.53%)，惡化 6例(4.52%)，死亡11 例(7.91%)。

3 討論

真菌的感染有多種途徑，臨床表現(xiàn)多種多樣。常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血、低氧血癥以及精神癥狀等，其臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性。查體可以有肺部濕羅音或干羅音，亦可出現(xiàn)胸腔積液等。在胸片或CT上，肺部真菌感染的表現(xiàn)與普通細(xì)菌性肺炎類似，也無(wú)明顯的特征性，常見于3種類型:炎性結(jié)節(jié)型、支氣管肺炎型及肺炎型，且繼發(fā)的真菌感染與肺部原發(fā)病常無(wú)法完全區(qū)分出來(lái)［4］。

在我國(guó)，白色念珠菌和曲霉菌是肺部真菌感染中最常見的病原體，其次為新隱球菌、奴卡菌、放線菌、青霉菌及毛霉菌，并且芽生菌、組織胞漿菌和孢子絲菌亦可見報(bào)道［5］。有報(bào)道肺部真菌感染中，95%的患者有基礎(chǔ)疾?。?］。本組研究資料中89.2%的肺部真菌感染者中有基礎(chǔ)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病和慢性腎臟病的構(gòu)成比分別為48.20%、20.86%、25.9%和10.01%，其中慢性阻塞性肺疾病、白血病、肺結(jié)核和慢性腎病常見，但其它如消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肺部真菌感染的患者相對(duì)較少。本組研究在呼吸系統(tǒng)疾病中腫瘤性疾病占有16例，在血液系統(tǒng)疾病中亦有21例，消化系統(tǒng)疾病占有2例，因此在肺部真菌感染中，腫瘤性疾病也占據(jù)著重要位置(39/139，占28%)。

近年來(lái)，肺部真菌感染的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)?？紤]有如下原因:①長(zhǎng)期大量的廣譜抗生素的使用，引起了體內(nèi)微生物態(tài)失衡，條件致病真菌的繁殖而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病。②各類腫瘤的化療導(dǎo)致了中性粒細(xì)胞的減少，甚至極度缺乏，也是真菌感染的高危因素之一。③器官移植及免疫性疾病的患者，免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期大量的使用能抑制抗體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致吞噬細(xì)胞功能下降，抗體生成減少，最終引起機(jī)體免疫力的下降［7］。④在HIV感染患者和吸毒者中，念珠菌感染率高達(dá)80%～90%。⑤隨著靜脈導(dǎo)管的操作增多，真菌感染也日漸增加。本研究中的高危因素主要是長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。

真菌是一種條件致病菌，且真菌感染常為繼發(fā)感染，多有導(dǎo)致感染的基礎(chǔ)病，但本組資料中有15例患者無(wú)明確原發(fā)病，且無(wú)慢性疾病病史及繼發(fā)真菌感染的病史。因此臨床上肺炎患者，使用多種抗生素治療后體溫仍不退，或退后又復(fù)升，或體溫有降，但一般情況惡化，且胸部X線片或CT片病灶依舊者，應(yīng)警惕原發(fā)性肺部真菌感染的存在［8，9］，留取可疑的樣本，進(jìn)行真菌檢查，以明確診斷，進(jìn)行針對(duì)性治療。原發(fā)性肺部真菌感染，臨床上少見，臨床誤診率較高。因此，真菌性肺炎應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。若對(duì)真菌感染患者能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，提高真菌的檢測(cè)水平，并且進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范、合理的應(yīng)用抗真菌藥物，則可降低真菌感染者的致殘率、病死率，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量。

［1］陳文彬.深部真菌感染病原學(xué)診斷概述［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22(1):5-6.

［2］劉正印，盛瑞媛.院內(nèi)真菌感染149例分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(5):399.

［3］中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45(8):697-700.

［4］Britnell M.In defence of our imperfect PFI［J］.Health Serv，2012，122(6313):16-17.

［5］陳萍，馬壯.肺部真菌感染［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23(6):328.

［6］楊澤剛，裴文軍.肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)及耐藥性研究［J］.國(guó)際呼吸雜志，2008，28(13):775.

［7］蘇傳芝.肺部真菌感染的臨床診斷［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(4):469-470.

［8］沈莉，田卓民.肺曲霉菌病的臨床特點(diǎn)及診治［J］.臨床肺科雜志，2009，7(7):94l-943.

［9］朱元玨，陳文彬.呼吸病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:757-763.