盆腔腫瘤精確放療真空袋固定技術(shù)探討

楊永留，袁亞文，黎世秋，李傳云

（連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222002）

近年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和放療設(shè)備的不斷改進(jìn)，放射治療已進(jìn)入了精確放療時(shí)代，而體位固定貫穿于靶區(qū)定位和放射治療的整個(gè)過(guò)程，由于盆腔腫瘤受患者自身解剖特點(diǎn)影響，放療中重復(fù)性相對(duì)較不穩(wěn)定，本文應(yīng)用錐形束CT（CBCT）觀察盆腔腫瘤擺位過(guò)程中體位的重復(fù)性變化，探討真空袋改良后在盆腔腫瘤精確放療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院2011-2012年收治的盆腔腫瘤精確放療患者中隨機(jī)抽取48例（直腸癌16例，宮頸癌患者24例，前列腺癌患者8例）分A、B兩組，其中A組24例采用原有真空袋固定（尺寸：80 cm×65 cm），B組24例采用訂制加長(zhǎng)縮窄后真空袋固定（尺寸：110 cm×55 cm）。

1.2 設(shè)備 Siemens ONCOR expression直線加速器、Siemens COHERENCE Oncologist Workspace和真空體位固定袋等。

1.3 體位固定方法 患者一般取仰臥位于真空袋上，雙手自然交叉置于額頭，一定要患者牢記雙手上舉所放位置，下身衣褲褪至膝以防止其對(duì)皮膚的牽拉造成體表標(biāo)志點(diǎn)的飄移，雙下肢自然放松并攏，真空袋抽氣固定成型。利用激光線標(biāo)出真空袋與身體之間的關(guān)系，在患者的相應(yīng)部位和真空袋作連線標(biāo)記。CT定位，圖像傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行適形（或調(diào)強(qiáng)）治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)完成后數(shù)據(jù)傳送至加速器工作站實(shí)施治療。

1.4 圖像采集 患者首次治療時(shí)先按照治療計(jì)劃提供的三維坐標(biāo)進(jìn)行擺位，在擺位完成后治療前進(jìn)行CBCT掃描，工作站將獲取的CBCT圖像與CT定位三維重建圖像自動(dòng)匹配融合比對(duì)，顯示出此時(shí)患者實(shí)際的靶中心位置與計(jì)劃設(shè)定靶中心位置在腫瘤患者左右（X）、頭腳（Y）、腹背（Z），對(duì)應(yīng)治療床左右、前后、升降，三維方向上的誤差。移動(dòng)治療床，使其到達(dá)正確位置，在患者體表（或固定面罩）上做好三維激光燈標(biāo)記，隨后開(kāi)始治療，治療中密切觀察患者，防止患者由于各種原因情況下不自主不在意情況下的亂動(dòng)從而影響治療精度，必要時(shí)治療結(jié)束后再做一次CBCT觀察治療過(guò)程中患者的移動(dòng)范圍，每周重復(fù)一次CBCT掃描定位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件分別統(tǒng)計(jì)A、B兩組次數(shù)(n)、最小值(min)、最大值(max)，計(jì)算平均值(x-)與標(biāo)準(zhǔn)差(s)，對(duì)樣本行組間比較t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組和B組CBCT圖像與CT定位三維重建圖像自動(dòng)匹配融合比對(duì)結(jié)果顯示大部分照射野都存在一定誤差，見(jiàn)表1。兩組三個(gè)方向的擺位誤差比較：左右X軸方向兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.36，P>0.05）；頭腳Y軸和腹背Z軸方向差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.84，P<0.01；t=8.63，P<0.01）。

表1 A組和B組CBCT圖像自動(dòng)匹配融合比對(duì)結(jié)果(cm)

3 討論

精確放療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的靶區(qū)定位、優(yōu)化的計(jì)劃設(shè)計(jì)以及精確的放療實(shí)施，其中尤為關(guān)鍵的是放療實(shí)施必須有兩個(gè)前提條件[1]：一是靶區(qū)（病變）及周?chē)匾鞴俚娜S空間定位；二是像常規(guī)放療一樣，精確放療也需要分次照射。

體位固定是治療計(jì)劃設(shè)計(jì)與治療過(guò)程中極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[2]。目前精確放療患者無(wú)創(chuàng)體部固定主要有熱塑成型體膜和真空袋兩種固定方式，兩種方式皆能改善患者的定位精度[3-4]。Bayley等[5]研究認(rèn)為仰臥位較俯臥位減少正常組織受照劑量。我院多年來(lái)體部精確放療一直采用的是真空袋固定方式，在治療腹盆腔腫瘤患者時(shí)A組患者真空袋由于受到長(zhǎng)度的限制往往僅能到達(dá)患者的腰臀部，真空體墊兩側(cè)包裹于患者的腋中線，盆腔腫瘤患者的病灶部位往往比較靠近身體的背側(cè)，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)患者的三維體表坐標(biāo)點(diǎn)標(biāo)示于體墊上，再加上隨著治療時(shí)間的推移，體墊兩側(cè)被患者不在意間的碰撞變形從而造成體表標(biāo)志點(diǎn)的飄移，而B(niǎo)組患者使用經(jīng)過(guò)訂制加長(zhǎng)縮窄后的真空袋下部可以達(dá)到患者的大腿中下段，可以在與患者的臀部下方體表形成一個(gè)向上的弧形，從而使真空袋的固定作用得到進(jìn)一步的加強(qiáng)，而寬度的縮窄僅包裹至患者的腋后線，則可以使患者的體表標(biāo)志點(diǎn)置于患者的皮膚之上，體墊兩側(cè)突起的減少也減少了體墊變形的可能性。擺位誤差結(jié)果顯示明顯B組優(yōu)于A組，與趙文龍等[6]固定雙下肢法有異曲同工之處，但患者的舒適性和擺位的穩(wěn)定性明顯更有優(yōu)勢(shì)。在整個(gè)治療周期過(guò)程中由于膀胱充盈程度難以保持一致性[7]，再加上患者身體狀況的變化往往在Y軸即患者的頭腳方向水平面三點(diǎn)往往不在一條直線上，一般以患者兩側(cè)不易松動(dòng)的皮膚為準(zhǔn)（尤其是腹部脂肪堆積較厚的肥胖患者），差別過(guò)大則及時(shí)做CBCT校正[8]。治療期間真空袋要輕拿輕放，要叮囑患者別用尖銳物品觸碰真空袋。蘇建新等[9]研究發(fā)現(xiàn)真空袋漏氣再?gòu)?fù)形后，難于做到同原真空袋完全相一致的體位固定，所以在發(fā)現(xiàn)真空袋漏氣后最好重新定位做計(jì)劃治療。雖然CBCT技術(shù)與傳統(tǒng)的EPID相比影像信息量更加豐富、準(zhǔn)確，可以明確觀察到治療過(guò)程中病灶部位的誤差范圍并糾正[10-11]，但是由于治療時(shí)間和經(jīng)濟(jì)等方面原因，目前我們不能在每個(gè)患者每次治療過(guò)程中應(yīng)用CBCT技術(shù)去糾正治療擺位時(shí)所產(chǎn)生的誤差。

綜上所述，采用真空袋經(jīng)過(guò)加長(zhǎng)縮窄后對(duì)盆腔腫瘤的體位固定得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中一方面要加強(qiáng)真空袋的規(guī)范固定成形，另一方面綜合患者的具體病情需要、身體狀況等選擇真空袋規(guī)格個(gè)體化制作以達(dá)到固定體位的目的，并在治療過(guò)程中及時(shí)應(yīng)用CBCT及時(shí)監(jiān)測(cè)出患者在治療期位置的移動(dòng)變化進(jìn)一步校正。

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