封立魁, 杜國(guó)盛
解放軍總醫(yī)院肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部, 解放軍總醫(yī)院肝膽外科研究所, 全軍數(shù)字肝膽外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科, 北京 100091
化膿性肝膿腫(pyogenic liver abscess,PLA)以大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌感染為主[1],緩癥鏈球菌(Streptococcusmitis,S.mitis)屬于條件致病菌,致病力較弱,國(guó)內(nèi)尚無(wú)由其引起PLA的報(bào)道。本文報(bào)道解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心近期收治的1例S.mitis感染導(dǎo)致肝膿腫的病例,以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。
患者男性,55歲,因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴上腹痛1周”于2020年5月25日急診入院?;颊?周前飲酒后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫達(dá)39.7 ℃,呈弛張熱,伴有寒戰(zhàn),伴劍突下疼痛,伴食欲減退、惡心,無(wú)嘔吐、腹瀉,無(wú)皮膚鞏膜黃染,無(wú)咳嗽咳痰等其他不適?;颊呔驮\當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以頭孢類抗生素(具體不詳)及甲硝唑聯(lián)合抗感染治療。2020年5月23日查PCT 11.34 ng/ml,SCr 113 μmol/L,CA19-9 17.6 U/ml;CT平掃提示肝左葉占位;進(jìn)一步查腹部增強(qiáng)MRI(圖1 a)提示肝左外葉一大小約9 cm×7.4 cm×9 cm的占位,考慮肝膿腫;超聲提示肝左葉混合回聲包塊,內(nèi)部液區(qū)小,無(wú)法置管引流?;颊呓?jīng)抗感染治療5 d發(fā)熱腹痛癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),于5月25日來(lái)本院就診。患者既往糖尿病病史6年,口服鹽酸吡格列酮,血糖控制不詳,否認(rèn)其他病史,無(wú)吸煙史。
入院查體:體溫37.5 ℃,脈搏88次/min,呼吸18次/min,血壓120/70 mm Hg,全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,心肺檢查無(wú)異常,全腹軟,劍突下可及質(zhì)韌腫塊,輕度壓痛及叩擊痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸及,腸鳴音3次/min,雙下肢無(wú)水腫。
血常規(guī)及凝血:WBC 14.66×109/L,Hb 136 g/L,PLT 124×109/L,中性粒細(xì)胞百分比84.7%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.42×109/L,紅細(xì)胞沉降率60 mm/h, PT 13.8 s, PTA 73%, INR 1.27,纖維蛋白原 5.51 g/L。生化:ALT 228.6 U/L,AST 176.5 U/L,TBil 22.4 μmol/L,總蛋白 56.8 g/L、Alb 27.5 g/L,Glu 7.37 mmol/l,SCr 106.2 μmol/L,BUN 11.01 mmol/L,CRP 248.85 mg/L、AFP<0.605 ng/ml、CA19-9 101.0 U/ml。
診斷及治療:患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴上腹痛,肝區(qū)叩痛,化驗(yàn)WBC增高,血沉加快,CRP升高,肝功能受損,入院診斷為PLA,抽取血培養(yǎng)后開始亞胺培南(每次1 g,每12 h 1次)+奧硝唑抗感染治療,于2020年5月26日在超聲引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺置管引流術(shù)(圖2a),于劍突下穿刺置管抽出淡血色膿性液體(圖2b)200 ml并送微生物學(xué)檢查。5月29日需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性,均檢測(cè)出S.mitis,對(duì)常用抗生素均敏感?;颊咧霉芎?周內(nèi)每日引流淡血性液100 ml左右,并且連續(xù)每日傍晚出現(xiàn)弛張高熱。2020年6月2日加大亞胺培南劑量(每次1 g,每8 h 1次),2 d后患者體溫趨于正常,于2020年6月10日停用抗生素未再發(fā)熱,無(wú)上腹痛及肝區(qū)叩痛,每日引流管引流液約50 ml。6月11日查紅細(xì)胞沉降率54 mm/h,WBC、CRP、PCT、CA19-9均恢復(fù)正常,患者無(wú)特殊不適?;颊咭鞴苊咳找髂撘?0 ml,予以帶管出院。2020年7月8日門診復(fù)查MRI顯示膿腫好轉(zhuǎn)(圖1 b),引流管無(wú)液體引出予以拔除。2020年7月31日復(fù)查MRI病灶消失(圖1 c),患者恢復(fù)良好。
PLA指細(xì)菌經(jīng)由膽道、肝動(dòng)脈、門靜脈、淋巴系統(tǒng)及開放性損傷等侵入肝臟引起肝實(shí)質(zhì)的化膿性感染,典型癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛。S.mitis是革蘭陽(yáng)性球菌,屬于草綠色鏈球菌的一種,為人體口咽部、消化道、女性生殖道、皮膚等部位的正常定植菌群,該群還包括口腔鏈球菌、泛口腔鏈球菌、嵴鏈球菌、嬰兒鏈球菌和鼠口腔鏈球菌[2]。雖然S.mitis的致病性較低,但由其引起的各種感染的報(bào)道逐漸增多,宿主多是年老、免疫力低下或接受細(xì)胞毒性藥物治療的癌癥患者,可引起感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、肺膿腫、菌血癥、骨關(guān)節(jié)及軟組織等多部位感染[3-7]。
本患者合并糖尿病,在酗酒后發(fā)病,筆者認(rèn)為糖尿病、酗酒導(dǎo)致患者免疫力下降而誘發(fā)肝膿腫。S.mitis是青少年及成人口咽部主要的常駐菌群,對(duì)金黃色葡萄球菌及化膿性鏈球菌具有拮抗作用[8],有個(gè)案[9-10]報(bào)道齲齒、酗酒與S.mitis感染相關(guān),可引起腦膜炎及感染性心內(nèi)膜炎。牙周疾病是肝膿腫的危險(xiǎn)因素,而牙周刮治術(shù)可預(yù)防肝膿腫的發(fā)生[11]。因此,考慮患者可能合并口腔疾病,進(jìn)一步追問病史得知其患嚴(yán)重齲齒疾病多年,口腔檢查可見嚴(yán)重牙缺失及齲齒,可以推測(cè)S.mitis由齲齒易位至肝臟而導(dǎo)致內(nèi)源性感染為其病因。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道,筆者認(rèn)為齲齒、牙周病等口腔疾病是S.mitis感染的危險(xiǎn)因素,保持良好的口腔衛(wèi)生可能降低感染風(fēng)險(xiǎn)。另外需注意S.mitis是感染性心內(nèi)膜炎的常見菌,因此對(duì)S.mitis感染應(yīng)排除感染性心內(nèi)膜炎的可能,本例患者行心臟超聲篩查感染性心內(nèi)膜炎,心瓣膜未見贅生物及閉合異常。
對(duì)于肝膿腫的治療迄今尚無(wú)明確指南,微生物學(xué)檢查是診斷治療的基礎(chǔ),以足量應(yīng)用有效抗生素及穿刺引流為主[12]??股氐倪x擇是本病治療的重要環(huán)節(jié),盡可能選用能全面覆蓋肝膿腫常見菌的抗生素,患者巨大肝膿腫且合并糖尿病,考慮肺炎克雷伯桿菌感染可能性較大[13],予以亞胺培南抗感染治療,并及時(shí)穿刺膿液送微生物學(xué)檢查指導(dǎo)后續(xù)用藥。亞胺培南的抗菌活性幾乎覆蓋所有需氧菌和厭氧菌,具有廣譜、強(qiáng)效抗感染的特點(diǎn)。對(duì)較大膿腫(>5 cm)和毒性癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)及早穿刺引流[14]。
S.mitis是草綠色鏈球菌家族中最具抗藥性的細(xì)菌,對(duì)青霉素的耐藥率逐年升高,而對(duì)萬(wàn)古霉素、亞胺培南敏感[15-16]。由于肝臟血運(yùn)豐富,S.mitis分泌的毒素吸收入血引起寒戰(zhàn)、高熱導(dǎo)致機(jī)體消耗增大,其分泌的外毒素可導(dǎo)致中毒性休克綜合征?;颊呷朐簷z查提示肝腎功能輕度受損、低蛋白血癥,入院后積極補(bǔ)液,控制血糖,并口服水解蛋白及安素等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持?;颊咴谑褂脕啺放嗄厦咳? g的情況下仍持續(xù)高熱,在亞胺培南加量后感染才得到控制,因此對(duì)于合并糖尿病的巨大肝膿腫患者,即使病原菌為致病力較弱的條件致病菌,若要及時(shí)有效控制感染仍需足量抗生素治療。
總之,S.mitis雖然為人體正常定植菌,但可在一定條件下(如牙周病、齲齒、化膿性扁桃體炎、機(jī)體免疫力降低等)發(fā)生菌群易位而致病,甚至導(dǎo)致巨大肝膿腫。近年來(lái)隨著S.mitis引起各部位化膿感染報(bào)道的增多,臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)S.mitis感染的認(rèn)識(shí)。
作者貢獻(xiàn)聲明:封立魁負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),資料分析,撰寫論文,杜國(guó)盛對(duì)本文寫作提供寫作指導(dǎo)、審閱及最后定稿。