Narcotrend麻醉深度監(jiān)測在無痛纖維支氣管鏡檢查中的臨床應用

黃錫強，蘇圣賢，張志剛，林宏凱

（中山市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528403）

無痛纖支鏡檢查要求患者術中呼吸循環(huán)平穩(wěn)，避免體動嗆咳，術后蘇醒快，無術中知曉，無術后惡心嘔吐，故此術者對麻醉深度提出較為精確的要求[1]。Narcotrend腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)是一種以原始腦電波分析為基礎的麻醉深度監(jiān)測儀，大量研究認為NT能夠有效監(jiān)測麻醉深度變化，減少麻醉過深或過淺的并發(fā)癥，指導麻醉藥物的合理使用 。本研究引入Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)，對無痛纖支鏡檢查麻醉深度進行精確控制，以探討其使用可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1～8月行無痛纖支鏡檢查患者60例，選取程序符合國家人體試驗委員會所制訂的倫理學標準，年齡22～70歲，體重45～70 kg，ASAⅡ或Ⅲ級。病例排除標準：嚴重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾患者，氣道明顯梗阻患者，肝腎功能明顯受損者，飽胃患者，妊娠或哺乳期婦女，對丙泊酚、舒芬太尼過敏或使用依賴者。隨機分為兩組，每組30例，A組為經(jīng)驗組，麻醉醫(yī)師根據(jù)心率、血壓、血氧飽和度、體動等判斷麻醉深度給予麻醉，B組為NT組，麻醉醫(yī)生根據(jù)NT值調節(jié)麻醉深度，以維持NT分級在D1～E0，NTI值為27～56。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測 患者術前禁食禁飲8 h，術前30 min肌注阿托品0.5 mg。檢查均由同一麻醉醫(yī)生行麻醉及麻醉深度評估。入室后常規(guī)建立上肢靜脈通道，靜脈滴注復方電解質注射液，面罩吸入純氧5 min，同時監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。B組患者用酒精及磨砂膏清潔皮膚后，使用3個NT專用電極，連接Narcotrend腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)，確保皮膚各點阻抗低于8 kΩ，各電極顯示的皮膚電阻差值低于3.5 kΩ，監(jiān)測NTI值?；颊呷⊙雠P位，鼻導管吸氧3 L/min。麻醉誘導：以丙泊酚血漿靶控濃度3～5 μg/ml靶控輸注、舒芬太尼0.1 μg/kg 單次靜脈注射，A組患者待丙泊酚血漿靶濃度達到靶濃度之后開始進入纖支鏡，B組患者待NT值下降到30之后開始進入纖支鏡。在鼻道及聲門周圍噴灑2%利多卡因表面麻醉，纖支鏡過聲門后窺見隆突時，再次噴灑2%利多卡因。麻醉維持：A組患者由麻醉醫(yī)師監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、體動等判斷麻醉深度，維持心率60～100次/min，血壓波動在術前水平30%以內，血氧飽和度不低于85%，出現(xiàn)明顯體動嗆咳則考慮麻醉過淺。經(jīng)驗判斷麻醉深度過深時，可通過減低丙泊酚靶控濃度，必要時給予阿托品、麻黃素維持循環(huán)穩(wěn)定，如血氧飽和度低于85%，可退出纖支鏡并采用面罩供氧手控輔助呼吸；判斷麻醉過淺時，可通過提高丙泊酚靶控濃度，追加舒芬太尼，必要時給予美托洛爾、烏拉地爾維持循環(huán)穩(wěn)定。B組患者由麻醉醫(yī)師根據(jù)NTI值判斷麻醉深度，同樣通過以上方法調整，維持NT分級在D1～E0，NTI值為27～56。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者麻醉前(t0)、麻醉后檢查前(t1)、鏡檢進入聲門時(t2)、檢查第10分鐘(t3)、檢查結束(t4)、蘇醒時(t5)的心率、平均動脈壓、血氧飽和度、丙泊酚和舒芬太尼用量、心血管活性藥物用量、操作時間、蘇醒時間、術中體動嗆咳發(fā)生率、術后患者的惡心嘔吐發(fā)生率及術后隨訪術中知曉情況。術畢由呼吸科醫(yī)生進行麻醉效果分級：1級，患者無明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，心率和平均動脈壓分別與基礎值比較，增加量不超過15次/min和15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸平穩(wěn)，無憋氣，嗆咳，對操作無反應；2級，患者有輕微的心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，心率和平均動脈壓較基礎值分別增加15～30次/min和15～30 mmHg，呼吸輕度增快，有少許憋氣，嗆咳，輕微體動；3級，患者有明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，心率和平均動脈壓較基礎值至少分別增加30次/min和30 mmHg，呼吸增快，憋氣，嗆咳明顯，體動明顯且影響操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或者方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的年齡、性別、體重的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者相對應時間點的心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，t2、t3時間點A組血氧飽和度較B組低(P<0.05)，見表1。A組患者丙泊酚用量明顯較B組多，蘇醒時間明顯較B組長(P<0.05)，兩組患者舒芬太尼用量、血管活性藥物用量、操作時間、術后惡心嘔吐發(fā)生發(fā)生率、術中知曉等情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、表3。A組發(fā)生體動嗆咳較B組多(P<0.05)，兩組患者麻醉效果B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，見表3、表4。

表1 兩組患者各時間點生命體征比較(n=30，±s)

表1 兩組患者各時間點生命體征比較(n=30，±s)

注：aA、B兩組比較，t=2.213，P<0.05。

項目心率(次/min)t0t1t2t3t4t5平均動脈壓(mmHg)血氧飽和度(%)76.5±8.3 75.6±7.4 95.2±10.0 96.6±9.8 97.5±2.6 97.8±2.7組別A組B組A組B組A組B組90.5±8.6 86.8±9.5 100.6±10.4 102.3±11.9 98.4±3.2 98.6±2.9 69.5±8.0 72.4±8.6 84.4±9.8 86.6±9.6 95.0±3.2 96.4±2.6 81.6±9.6 83.1±7.5 90.1±11.3 91.6±10.8 86.5±3.9a 94.2±2.6a 75.4±8.4 76.5±9.1 86.9±8.9 85.3±9.2 89.2±3.1a 96.4±3.0a 68.4±7.6 71.5±8.4 84.3±8.6 87.5±9.5 95.5±3.1 96.0±2.4

表2 兩組患者麻醉藥物用量，操作時間，蘇醒時間比較(n=30，x±s)

表3 兩組患者不良反應例數(shù)(n=30，例)

表4 兩組患者麻醉效果比較(n=30，例)

3 討論

Nacotrend指數(shù)是一種新的用于測量麻醉深度的EEG方法和基于定量腦電圖模式識別的新指數(shù)，利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計和微機處理，將原始的腦電圖時間點分為從A(清醒)到F(漸增的對等電位的爆發(fā)抑制)6個階段14個級別的量化指標，即A，BO～2，CO～2，DO～2，EO～1，F(xiàn)O～1，重新形成從 0(清醒)到100(等電位)的指數(shù)，并同時顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢[4]。目前大量研究認為BIS和NTI值無論在吸入或靜脈麻醉中都有著較好的相關性[5]，但也有研究認為，NTI值在目前已有的腦電圖監(jiān)測指標中其結果最為可靠[6]。研究也表明NTI值與吸入麻醉藥物MAC或丙泊酚的靶控濃度有良好的相關性，是臨床用于監(jiān)測麻醉和催眠深度的一個有效指標[7]。本研究選取了全憑靜脈麻醉中最常用且與NTI相關性最好的丙泊酚靶控輸注，同時選取了與經(jīng)典阿片類藥物芬太尼相比，鎮(zhèn)痛作用更強，血流動力學更穩(wěn)定的舒芬太尼[8]。Narcotrend腦電意識深度檢測系統(tǒng)推薦全身麻醉NT分級范圍在D2～E1，NTI值范圍在20～46，本研究中未使用高頻噴射通氣，且無痛纖支鏡中安全恰當?shù)腘TI尚未確定，為避免因麻醉過深而引起嚴重呼吸抑制，選取了相對麻醉稍淺的NT分級D1～E0，NTI值為27～56。

本研究中，B組與A組比較，最明顯差別在于麻醉后纖支鏡進入聲門檢查時及檢查10 min時血氧飽和度。低氧血癥是無痛纖支鏡首要并發(fā)癥，與麻醉相關主要原因可能是麻醉過深引起的嚴重呼吸抑制，也有可能是麻醉過淺引起的氣道痙攣，B組通過維持恰當麻醉深度，避免了麻醉過深或過淺，從而很大程度上避免了低氧血癥發(fā)生。兩組的各設定時間點血流動力學及血管活性藥物使用量比較差異無統(tǒng)計學意義，而A組使用丙泊酚量明顯多于B組，表明了單憑心率、血壓等判斷麻醉深度的不足，容易造成麻醉藥物浪費，也正因丙泊酚的使用量較多，造成患者在無差異的操作時間內，存在蘇醒時間的延長。檢查過程中的體動和嗆咳，也使呼吸科醫(yī)生檢查難度增大，影響判斷。通過呼吸科醫(yī)生對麻醉效果的反饋，發(fā)現(xiàn)B組優(yōu)于A組，生命體征平穩(wěn)，體動嗆咳少，檢查順利是其主要原因。兩組患者比較，舒芬太尼用量差異無統(tǒng)計學意義，考慮原因為纖支鏡檢查本身引起疼痛刺激較少所致，大部分患者單次推注或僅一次追加，即能完成纖支鏡檢查。兩組患者術中術后均無發(fā)生惡心嘔吐，無需使用特殊止嘔藥物，考慮與丙泊酚有一定止嘔作用[9]，舒芬太尼用量較少有關。兩組患者發(fā)生術中知曉情況無明顯差異，產生這一結果，可能與本研究樣本量小，術中知曉率本身并不高，或是隨訪方法應用不當有關。雖然差異無統(tǒng)計學意義，但A組還是有1例患者能部分復述檢查經(jīng)過，被判斷為術中知曉，而B組全無知曉，在一定程度上表明，Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀有減少術中知曉的趨勢。

綜上所述，Narcotrend在無痛纖支鏡檢查中對丙泊酚復合舒芬太尼全憑靜脈麻醉深度進行監(jiān)測，能降低低氧血癥發(fā)生率，減少丙泊酚用量，縮短患者清醒時間，避免體動嗆咳等不良反應，提高術者對麻醉效果的滿意度。

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