局部及靜脈聯(lián)合用藥超前鎮(zhèn)痛對(duì)椎管內(nèi)麻醉穿刺的影響

李中云，陸健君，楊焱焰，文建乾，牙 耀，劉文偉，甘立書

(南寧市第三人民醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530003)

適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和滿足人們對(duì)無痛舒適診療服務(wù)的迫切需求是麻醉醫(yī)生的職責(zé)之一，本研究在椎管內(nèi)麻醉穿刺操作過程中采用局部與靜脈復(fù)合用藥超前鎮(zhèn)痛的無痛醫(yī)療技術(shù)，患者充分享受無痛、舒適、安全的醫(yī)療服務(wù)，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者，年齡36～60歲，體重50～75 kg，身高151～177 cm，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖、肝腎功能、心電圖、胸片等均正常，無腰痛、腰椎相關(guān)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組，各40例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。入室行血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)后，A組患者立即在以椎管內(nèi)麻醉穿刺點(diǎn)(L1～2)為中心2 cm2的皮膚范圍內(nèi)用2%利多卡因3 ml均勻的涂布兩遍，開放靜脈通路后靜注地佐辛10 mg，C組穿刺點(diǎn)及靜脈均用等量的生理鹽水。所有患者的硬脊膜外間隙穿刺均由同一名高年資麻醉醫(yī)生操作完成。麻醉穿刺：患者側(cè)臥膝胸位，以L1～2椎間隙為中心，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾，在L1～2棘突中點(diǎn)用4針頭從皮膚到黃韌帶的逐層局部浸潤麻醉后，采用正中入路實(shí)施椎管內(nèi)麻醉穿刺，進(jìn)針時(shí)將穿刺針前端的斜面與韌帶纖維的行走方向相平行，當(dāng)穿刺針針尖進(jìn)入黃韌帶后，將針芯拔出接上裝有生理鹽水的低阻力注射器，以采用阻力消失法來確定硬脊膜外間隙的位置，當(dāng)穿刺針確定在硬脊膜外間隙后旋轉(zhuǎn)穿刺針使其開口對(duì)向頭側(cè)，注入3 ml生理鹽水并持續(xù)保持注射器活塞一定的壓力30 s再取下注射器，生理鹽水潤滑硬脊膜外導(dǎo)管后置入硬脊膜外間隙。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者皮膚局麻進(jìn)針時(shí)(T1)、椎管內(nèi)麻醉穿刺過程(T2)的疼痛評(píng)分，麻醉穿刺時(shí)患者體位變動(dòng)(體動(dòng))，麻醉穿刺一次成功率，患者滿意度,不良反應(yīng)(頭暈、惡心、嘔吐)。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)估計(jì)患者的鎮(zhèn)痛效果，0分為完全無痛，<3良好，3～5基本滿意，>5差，10分為不能忍受的劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、體重、身高比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 性別(M/F)年齡(歲)體重(kg)身高(cm)手術(shù)時(shí)間(min)A組C組35/5 37/3 49±11 51±12 63±13 65±10 162±11 164±13 31±9 33±7

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較 與C組比較，A組在T1、T2的VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，見表2；患者麻醉穿刺過程的體動(dòng)明顯減少(P<0.05)，麻醉穿刺一次成功率明顯增加(P<0.05)，患者滿意度高。兩組患者惡心、嘔吐及頭暈的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較(例)

表3 兩組患者各麻醉穿刺過程各項(xiàng)指標(biāo)的比較(例)

3 討論

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，阻斷疼痛沖動(dòng)的傳導(dǎo)(即在未發(fā)生疼痛沖動(dòng)信號(hào)前就進(jìn)行阻斷或阻止)，可防止中樞發(fā)生敏感化，從而可減輕傷害后的疼痛[1]。而傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉穿刺過程都在局部浸潤麻醉下完成，患者在椎管內(nèi)麻醉穿刺過程中因緊張、焦慮及疼痛強(qiáng)迫體位可造成麻醉操作困難[2]。針對(duì)這一問題，本研究在椎管內(nèi)麻醉穿刺前采用利多卡因表面麻醉與地佐辛靜脈用藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛，利多卡因?yàn)榘被０奉惥植柯樽硭?，神?jīng)阻滯效果確切，起效迅速，穿透能力強(qiáng)，對(duì)組織刺激性小，毒性低，彌散廣，副作用小，使用安全。人體皮膚中廣泛分布有Aσ、C兩種類型的傷害性感受器，其末梢穿出上皮，聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組在穿刺點(diǎn)周圍皮膚用2%利多卡因3 ml均勻涂布兩遍使利多卡因充分與皮膚表面接觸，阻斷這兩種類型神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，抑制傷害性感受器的敏感性，減輕傷口痛覺過敏的程度，A組局麻進(jìn)針時(shí)的疼痛明顯減輕。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體激動(dòng)拮抗藥[3]，主要激動(dòng)分布于大腦、腦干和脊髓的κ受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，對(duì)σ受體也有一定的激動(dòng)作用，而對(duì)μ受體有一定的拮抗作用，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快，呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。在椎管內(nèi)麻醉穿刺(傷害性刺激)前給予地佐辛可以抑制穿刺過程中出現(xiàn)的脊髓興奮過度現(xiàn)象，利多卡因表面麻醉聯(lián)合地佐辛靜脈復(fù)合用藥的超前鎮(zhèn)痛模式，使患者周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)被阻滯，阻斷來自傷害性感受器的神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)中樞，減輕了患者疼痛、焦慮、緊張以及恐懼的心理負(fù)擔(dān)，聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛(A組)病人疼痛明顯減輕，主動(dòng)配合良好，麻醉一次性穿刺成功率高，減少了因反復(fù)穿刺而造成的術(shù)后腰背痛可能；局部聯(lián)合靜脈用藥進(jìn)一步減少了用藥劑量及藥物的不良反應(yīng)，有效提高了患者的治療與安全質(zhì)量。

人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求醫(yī)院實(shí)現(xiàn)安全、無痛、舒適的時(shí)代，今后的醫(yī)療服務(wù)，毫無疑問要向舒適化的方向來發(fā)展，舒適化醫(yī)療將成醫(yī)療服務(wù)新趨勢(shì)。局部及靜脈聯(lián)合用藥超前鎮(zhèn)痛對(duì)減輕椎管內(nèi)麻醉穿刺過程的緊張、焦慮及疼痛效果確切，體位配合好，麻醉一次性穿刺成功率高，患者滿意度高，有明顯的臨床意義，人性化舒適無痛的麻醉操作過程值得推廣。

[1]Karaaslan D,Sivaci RG,Akbulut G,et a1.Preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy:a randomized controlled study[J].Pain Paract,2006,6(4):237-241.

[2]莊心良.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1077-1093.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:526.