綜合護理干預在頜骨骨折微型鈦板堅固內固定術中的應用效果

丘培愈，譚繁勝，楊幫梅，歐慧蘭

（樂昌市人民醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 樂昌 512200）

隨著社會經濟發(fā)展，各種外傷（特別是交通事故）導致的口腔頜面部外傷頜骨骨折的患者逐年增多，由此導致患者的顏面畸形和功能障礙，對此病的經典治療方法是頜骨骨折開放整復+鈦板堅固內固定+頜間牽引術［1］。2008年1月至2010年12月樂昌市人民醫(yī)院口腔頜面外科采用微型鈦板堅固內固定術治療頜骨骨折患者120例，患者術后咬合關系、外觀均恢復良好。本研究對120例患者分別采用常規(guī)護理與綜合護理干預，并對2種護理方法的效果進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

120例因各種原因致頜骨骨折須行堅固內固定術患者中，男86例，女 34例，年齡14～68歲，平均41歲。其中交通事故傷65例,斗毆傷26例，跌傷13例，其他傷16例；上頜骨骨折28例，下頜骨骨折82例，上下頜聯(lián)合骨折10例，其中并發(fā)顱腦損傷12例。急診入院并實行急救措施的38例，在其他科室治療后轉入擇期手術的82例。新鮮骨折112例，陳舊性骨折8例。

患者術前均行影像學檢查（口腔曲面斷層片，頜骨螺旋CT三維重建片）以明確診斷，根據(jù)患者病情及要求采用局部麻醉或經鼻插管全身麻醉下行頜骨骨折切開復位微型鈦板內固定術，開放性骨折行口外切口，閉合性骨折進行口內進路，術后行頜間牽引1～2周。

將120例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組58例與觀察組62例，2組患者年齡、手術方式、治療方案等比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

2組患者的臨床護理均由同一組經培訓的護理人員操作，對照組患者給予常規(guī)一般護理，觀察組患者在常規(guī)護理基礎上對患者進行心理護理、健康教育和口腔護理等綜合護理干預。

1.2.1 急性期的護理

頜骨骨折的患者常伴有顱腦及全身其他部位的損傷，病情嚴重者，會因為嚴重顱腦損傷而導致死亡。急性期治療的關鍵是搶救生命，包扎傷口，暫時固定骨折，減少出血，減輕疼痛［2］。具體措施是:1）迅速建立靜脈通道，補充水和電解質，預防休克發(fā)生；2）密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意有無顱腦損傷的表現(xiàn)，如瞳孔改變、神志變化、腦脊液耳漏、鼻漏等，如有上述異常，要立即通知醫(yī)生和聯(lián)系神經外科醫(yī)生會診；3）因下頜骨骨折及上頜骨骨折橫斷骨折下墜移位影響呼吸者，應設法將移位的組織和骨塊臨時復位，對于吸入性窒息，應立即配合醫(yī)生進行氣管切開術；4）注意觀察有無重要臟器傷和傷口的活動性出血情況［3］。

1.2.2 術前護理

1）術前心理護理:口腔頜面部創(chuàng)傷致頜骨骨折患者的心理壓力特別大，應針對患者的心理特點，加強心理護理，向患者詳細介紹頜骨骨折內固定術的原理、手術方法，術后可能出現(xiàn)的癥狀和不適，說明手術的科學性、先進性、優(yōu)越性；介紹以往同類患者手術成功的病例，增強患者的治療信心，消除其顧慮。使患者以良好的心理狀態(tài)和輕松愉快的心情積極配合手術治療。

2）術前準備:及時協(xié)助患者做好術前各項常規(guī)檢查。如:血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、X光檢查等。做好術區(qū)皮膚準備和口腔護理。各種手術材料、器械術前滅菌備用。

1.2.3 術后護理

1）全身麻醉患者備好麻醉床、氧氣、吸引器等。全身麻醉術后患者要有專人守護，保持呼吸道的通暢，觀察口腔內有無出血及滲血情況，如有應及時吸出，防止堵塞呼吸道。

2）做好口腔護理、保持口腔清潔、防止傷口感染、促進傷口愈合。每日用口腔寶含漱液含漱；患者因張口受限（或頜間牽引固定）不能自行漱口，口腔護理采用一次性注射器（針頭折彎）應用3%過氧化氫、生理鹽水、甲硝唑溶液交替沖洗傷口，外搽碘甘油。

3）手術期應指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的流質或半流質飲食。一般為蛋白質1 g·kg-1·d-1，熱量 167～251 J·kg-1·d-1。本組患者均給予均漿膳食，其主要成分為奶粉、米粉、豬肝、精瘦肉、雞蛋、紅糖、蔬菜、植物油及小米等，打碎后供患者食用。對口腔內有創(chuàng)面的患者，為減輕創(chuàng)口出血，可先進食冷流質，待傷口滲血減少后再食用均漿膳食。為減輕進食時的疼痛，可用0.5%的利多卡因稀釋后含漱。對做頜內固定不能張口的患者，可將一段軟塑料管自缺牙間隙或磨牙后區(qū)置入，吸入流質，病情嚴重的患者可鼻飼流質，每日多餐，每次200～400 mL。如病情需要，可行靜脈營養(yǎng)治療。

4）鼓勵患者早期下床活動，以改善全身和局部血液循環(huán)，促進傷口早日愈合。并囑患者進行早期功能鍛煉，頜骨骨折患者頜內固定通常為2～4周，4周后應逐漸開始作張口運動訓練，張口度達到3橫指為宜。避免引起顳頜關節(jié)強直、張口困難及骨質疏松。出院時應向患者及家屬說明出院后的注意事項，不能吃堅硬食物，以免重復骨折。

1.3 評價指標

1）比較2組患者手術時間及術后鎮(zhèn)痛劑使用率；根據(jù)2組患者術后影像學檢查頜骨骨折解剖復位、咬合關系恢復情況進行綜合評價。

2）護理滿意度調查:采用本院目前常規(guī)使用的“出院患者滿意度調查表”，分為非常滿意、滿意、一般滿意和不滿意。在出院前進行問卷調查，共發(fā)放調查表120份，收回有效120份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組各觀察指標比較見表1。

表1 2組各指標比較

3 討論

頜骨骨折是口腔頜面外科的常見病,具有一般骨折的共性，由于頜骨解剖結構和生理功能的特點，頜骨骨折常并發(fā)牙外傷和軟組織損傷。創(chuàng)口與口腔相通，而口腔內滋生著大量病原微生物［2］；頜間牽引固定術后，患者不能張口運動，口腔自潔作用差，加之吞咽困難，口內分泌物不能及時清除，易導致口腔發(fā)臭，影響食欲及消化功能，導致機體抵抗力下降，影響骨折的愈合，甚至由于感染導致腮腺炎、中耳炎等并發(fā)癥的發(fā)生。因此做好口腔護理對預防口腔感染，促進骨折愈合相當重要。由于牙間隙以及牙弓夾板與齒齦間的食物殘渣，軟垢的清除存在明顯的缺陷，患者出現(xiàn)牙齦炎癥、口臭的比例較高。本研究觀察組病例采用了改進的口腔護理方法，減少了患者因口腔感染而延誤傷口愈合情況的發(fā)生。

頜骨骨折患者多由瞬間突發(fā)意外事故所致，毫無思想準備，失去心理應對能力，極易表現(xiàn)出過度惶恐、驚愕，對突如其來的打擊無所適從［4］。很多患者入院后存在憂慮、恐懼、適應病房環(huán)境相對差，出現(xiàn)對治療的悲觀，表現(xiàn)為意志消沉、精神憂郁、易傷感、情緒極端低落，成為影響疾病轉歸的重要因素，因而身心同治具有重要意義。因此，醫(yī)護人員應針對患者的心理特點，適時心理疏導，能有效消除患者的思想顧慮，積極配合手術治療。

頜骨骨折后可導致頜面部腫脹、疼痛、張口疼痛、咬合關系紊亂、進食方式和食物結構都受到了限制。影響患者營養(yǎng)物質的攝入，導致體質量和營養(yǎng)相關指標的下降。營養(yǎng)的飲食和進食方法，可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體免疫功能和整體機能，減少并發(fā)癥，促進疾病痊愈［5］。對頜骨骨折患者進行及時有效的急救措施，做好口腔護理，預防傷口感染，營養(yǎng)支持都是治療成功的關鍵［6］。在治療護理頜骨骨折患者時，應注意加強心理護理，病情觀察，做好基礎護理、飲食護理、健康教育，使患者愿意積極配合治療護理。

由于較多的老年人并存有全身系統(tǒng)性疾病，重要器官的功能發(fā)生退行性改變，臟器的儲備能力和代償能力減退，機體免疫力低下，這些都增加了老年人頜面部損傷治療的復雜性和危險性。術前評估發(fā)現(xiàn)有較高手術風險時，在手術時除了考慮恢復傷者的外形和功能外，應選擇簡單的手術和麻醉方法（如局部麻醉下的頜間結扎牽引術），不要過分追求完美，而盡可能減少手術創(chuàng)傷，縮短手術時間，必要時可選擇保守治療。對老年人圍手術期的管理和護理與手術的成功與否有著密切聯(lián)系，要注重整個圍手術期的風險，對心肺等重要臟器功能差的患者應加強術中和術后的監(jiān)護或選擇保守治療。對高風險患者先請內科、麻醉科和其他相關科室會診，如高血壓患者將血壓控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，糖尿病患者將血糖控制在＜10 mmol·L-1，慢性支氣管炎患者應用抗生素及霧化吸入。老年人的體質弱，對麻醉藥物耐受差，術后恢復慢，易誘發(fā)心腦血管疾病。盡量減少手術中的創(chuàng)傷和出血，縮短手術時間,加強術中、術后的監(jiān)護和管理，老年患者在條件允許時，盡量不用止血藥，以防止血栓的形成。對術后無法正常進食者，要盡量鼓勵采用胃腸內途徑，也可根據(jù)需要采用靜脈高營養(yǎng)途徑。

生物-心理-社會醫(yī)學模式要求醫(yī)療工作向院外延伸，患者出院后并不是治療的結束，患者康復的好壞關系到治療的結果。本研究結果顯示:觀察組手術時間、術后鎮(zhèn)痛劑使用率及住院費用均較對照組明顯減少（P＜0.05或 P＜0.01），而頜骨骨折解剖復位率及護理滿意度均較對照組顯著提高（P＜0.05），表明完善的術前準備，做好患者心理護理、口腔護理、保證營養(yǎng)物質合理供給，積極鍛煉口腔功能，對頜骨骨折微型鈦板堅固內固定術后患者恢復起重要作用。

［1］王大章.口腔頜面外科手術學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:737-746.

［2］邱蔚六.口腔頜面外科學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:187-189.

［3］郭萍.頜骨骨折圍手術期護理及健康指導［J］.護理實踐與研究，2007，4（4）:51-52.

［4］姜品妮，宋瑞英，呂巧英，等.頜骨骨折行堅固內固定術圍手術期的護理［J］.醫(yī)學理論與實踐，2010，22（5）:600-601.

［5］闕梅.運用奧瑞姆理論對頜骨骨折內固定術患者實施口腔護理［J］.當代護士:?？瓢?，2010，17（7）:68-69.

［6］周麗明.下頜骨骨折微型鈦板堅固內固定術患者的護理［J］.現(xiàn)代臨床護理，2008，7（8）:56-57.