針?biāo)幗Y(jié)合治療腦干卒中后吞咽障礙療效觀察

劉 俠 李海英 商淑慧

（河北省邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056001）

腦干卒中具有高病死率、高致殘率，發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。吞咽功能障礙是腦干卒中最常見的癥狀之一，可引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致患者病死率升高和生活質(zhì)量下降，直接影響患者的生活自理能力和康復(fù)。筆者采用針?biāo)幗Y(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，取得較好療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年9月至2011年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦干卒中后吞咽障礙患者90例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭顱MRI檢查結(jié)果確診，延髓麻痹參照王孝中主編《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》相關(guān)內(nèi)容，所有患者均為腦干卒中；均經(jīng)頭顱MRI檢查確診，其中腦梗死27例，腦出血8例；生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒，腦梗死72 h內(nèi)病情未再加重。排除腦出血發(fā)病10～14 d以后，洼田飲水試驗(yàn)未達(dá)3分；昏迷；嚴(yán)重認(rèn)知及視聽功能障礙者；不能配合治療者；并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；對(duì)針刺有嚴(yán)重暈針者除外。隨機(jī)分為兩組。治療組45例，男性24例，女性21例；年齡45～72歲，平均58.50歲。對(duì)照組45例，男性25例，女性20例；年齡49～76歲，平均62.50歲。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者病情分輕、中、重3種方法，輕度患者選擇安全的體位，選擇有適當(dāng)黏性、不易松散、易通過咽及食道的食物；中度患者，以空吞咽訓(xùn)練為主，并咽部冷凍治療：冰棉棒分別刺激雙頰部下頜部及頸前上部，并同時(shí)做吞咽動(dòng)作，然后再刺激軟腭、舌根及咽后壁，再做空吞咽的動(dòng)作，反復(fù)做5~6次；重度患者給予鼻飼飲食，每日冷凍特殊治療2次，同時(shí)訓(xùn)練患者吞咽功能。治療組予針刺、康復(fù)訓(xùn)練及吞咽合劑口服治療。吞咽合劑由馬錢子、甘草、僵蠶、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、熟地黃、制半夏、何首烏、赤芍等組成。馬錢子炒顏色變黃膨脹后再與甘草同煎，比例為1∶3。然后取出馬錢子去皮，晾干，用香油炸干燥粉碎至粉末，上述剩余藥物加水煎取汁200 mL（邯鄲市中醫(yī)院炮制室、制劑室生產(chǎn)），每日200 mL煎劑沖入制馬錢子粉1 g分早晚2次口服，每10日停服1 d。同時(shí)給予針刺治療，操作方法：患者取坐位，用毫針刺雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，入針約1~1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，以每分鐘快速捻轉(zhuǎn)100轉(zhuǎn)各穴，約15 s，每10分鐘行針1次，30 min后出針；再用60 mm長(zhǎng)針刺廉泉、外金津玉液，向舌根方向刺入約1~1.5寸，快速捻轉(zhuǎn)行針15 s后出針，不留針。身弱體虛的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過強(qiáng)。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)觀察2個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目 采用日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)，讓患者喝下2~3口1茶匙水，如無問題，以藥杯盛30 mL溫水遞給坐著的患者，讓其像平常一樣喝下，觀察患者的飲水經(jīng)過。Ⅰ級(jí)：1次喝完，無噎嗆。Ⅱ級(jí)：分2次以上喝完，無噎嗆。Ⅲ級(jí)：1次喝完，但有噎嗆。Ⅳ級(jí)：分2次以上喝完，且有噎嗆。Ⅴ級(jí)：常常噎嗆，難以全部喝完。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按吞咽困難5級(jí)評(píng)定。治療后達(dá)Ⅰ級(jí)為基本治愈；治療后級(jí)別提高Ⅲ級(jí)為顯著進(jìn)步；提高Ⅱ級(jí)為進(jìn)步；提高0級(jí)和Ⅰ級(jí)為無變化；減低Ⅰ級(jí)為惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生4例，對(duì)照組發(fā)生21例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明針?biāo)幖翱祻?fù)綜合治療能明顯減少肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

本病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，其在本為肝腎虧虛，氣血衰少，在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂，閉塞不通而致。其病機(jī)為經(jīng)脈不通、清竅郁閉，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。所以治療本病首先以開竅為主。針刺廉泉、外金津玉液，吞咽、治嗆這些腧穴，對(duì)腦血管的收縮和舒張起到雙向調(diào)節(jié)作用，可以促進(jìn)腦細(xì)胞的修復(fù)，促進(jìn)口腔及咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)性，促進(jìn)咽部的神經(jīng)功能恢復(fù)。廉泉又名舌本。意為本穴聚天部水濕為任脈氣血的來源，任脈氣血能上至頭面任脈就有接續(xù)之源，故本穴名為舌本。而五臟六腑直接間接與舌相連心開竅于舌，足太陰脾經(jīng)連舌散舌下，足少陰腎經(jīng)循咽喉夾舌本等，刺廉泉穴可調(diào)節(jié)臟腑氣血疏通十二經(jīng)經(jīng)脈?，F(xiàn)代解剖學(xué)表明，廉泉、金津玉液等穴位的肌肉由舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)支配，所以針刺廉泉、金津玉液可激活舌下迷走神經(jīng)，風(fēng)池穴深部有椎動(dòng)靜脈、基底動(dòng)脈，翳風(fēng)深部有頸內(nèi)動(dòng)脈，針刺風(fēng)池翳風(fēng)穴可以促進(jìn)椎基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血液循環(huán)；提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性或抑制異常的反射，協(xié)調(diào)吞咽肌肉的運(yùn)動(dòng)功能。中藥以馬錢子為君藥，是用來治療咽喉腫痛之病，本品味苦，性寒，有毒?？嘟敌归]，性善行散，寒可清熱，具有散熱消瘀通絡(luò)之功，《本草綱目》謂“傷寒熱病，咽喉痹痛，消痞塊，并含之咽汁，或磨水噙咽”。說明本藥善走咽喉?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中說馬錢子“開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之功遠(yuǎn)勝于它藥”。說明本藥通絡(luò)散結(jié)功效較強(qiáng)。馬錢子所含的生物堿主要為士的寧（番木鱉堿），其次為馬錢子堿（布魯生），并有少量的克魯勃林等。其作用是：興奮脊髓的反射機(jī)能，興奮延髓中的呼吸中樞及血管運(yùn)動(dòng)中樞，并提高大腦皮質(zhì)的感覺中樞機(jī)能。使神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)元間易于傳導(dǎo)，促進(jìn)血管運(yùn)動(dòng)中樞的興奮性，改善血液循環(huán)。馬錢子臨床應(yīng)用近千年不衰，說明其具有顯著的療效，可謂是“毒藥猛劑善起沉疴”。本品與甘草合煎毒力減小，甘草還有補(bǔ)脾益氣，清熱祛痰，調(diào)和諸藥的作用；石菖蒲、遠(yuǎn)志、半夏安神益智、開竅寧神、祛痰解郁；地龍、僵蠶有化痰散結(jié)、息風(fēng)通絡(luò)止痙的作用，赤芍、郁金行氣活血、清熱解痙；何首烏、熟地黃養(yǎng)血益肝，固精益腎，健筋骨，全方標(biāo)本兼顧，補(bǔ)腎益肝，祛風(fēng)通絡(luò)化痰，利咽開竅，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

［1］李淑紅，王永強(qiáng)，王鳳耀.針刺加康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中伴吞咽障礙 30 例［J］.上海針灸雜志，2006，25（8）：25-26.

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