中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥胰腺炎并發(fā)腸功能障礙臨床觀察

唐 斌 陳玉玲 陳 康

（四川省中江縣人民醫(yī)院，四川 中江 618100）

近年來重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病率逐漸上升。其發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、病死率高。研究表明SAP最終可引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）［1］，其臨床死亡率高達(dá)18％～40％［2］。因此，早期識(shí)別及處理SAP腸功能障礙對(duì)改善預(yù)后具重要意義。筆者近年收治本病48例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中江縣人民醫(yī)院2007年8月至2012年5月收治SAP并發(fā)腸功能障礙患者48例，診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》中的重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中出現(xiàn)腹痛，腹脹、腸鳴音＜2次/min或消失，肛門停止排氣、排便超過24 h；腹部X片可見小腸及結(jié)腸積氣、擴(kuò)張?jiān)\斷為腸麻痹。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組24例，男性14例，女性10例；年齡20～80歲，平均（46.40±6.20）歲。對(duì)照組 24例，男性 13例，女性 11 例；年齡 25～68 歲，平均（46.30±7.70）歲；所選兩組病例腹內(nèi)壓（IAH）均在Ⅱ級(jí)（16~20 mmHg）范圍內(nèi)。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均予內(nèi)科綜合治療：包括動(dòng)態(tài)監(jiān)測心、肺、腎等重要臟器功能。禁食、胃腸減壓、PPI和奧曲肽抑制胰酶分泌，補(bǔ)液擴(kuò)容維持有效血容量，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，改善胰腺微循環(huán)；并根據(jù)病情適當(dāng)給予營養(yǎng)支持和病因治療。促進(jìn)腸功能恢復(fù)給予胃管內(nèi)注入33.3％硫酸鎂50～100 mL每2～4小時(shí)1次。治療組在常規(guī)組綜合治療的基礎(chǔ)上予冰片、芒硝等分適量封包全腹部外敷，每日2次；促進(jìn)腸功能恢復(fù)給予胃管內(nèi)注入33.3％硫酸鎂50～100 mL每8小時(shí)1次，1 h后予柴芩承氣湯［柴胡15 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，黃芩15 g，大黃 20 g（后下），芒硝 20 g（沖服），木香 15 g，川楝子15 g，延胡索15 g］，每日1劑，水煎取汁200 mL，每次100～150 mL，分2～3次胃管內(nèi)序貫注入。

1.3 療效評(píng)定 顯效：治療72 h后腹脹、腹痛消失，腸鳴音＞4次/min，恢復(fù)排便、排氣，IAH＜12 mmHg。有效：治療72 h后腹脹、腹痛減輕，腸鳴音＞2次/min，少量排氣、排便，IAH＜16 mmHg。無效：治療72 h后癥狀無改善或加重，腸鳴音無或＜2次/min，無排氣、排便，IAH無改變或＞20 mmHg。顯效率+有效率=總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對(duì)照組，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較n（％）

3 討論

SAP主要發(fā)病機(jī)制系“白細(xì)胞過度激活”，早期發(fā)生炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），大量炎性介質(zhì)釋放，首先作用于胃腸系統(tǒng)，表現(xiàn)為早期胃腸運(yùn)動(dòng)遲緩，可致麻痹性腸梗阻甚至腸功能衰竭胃腸出血等。腸功能障礙致腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素排泄障礙，細(xì)菌移位和毒素的吸收，進(jìn)一步損害胃腸道屏障功能，最終引起MODS的發(fā)生，使SAP的病情進(jìn)一步惡化。SAP發(fā)生胃腸功能障礙主要機(jī)制為：（1）IAH可減少腸系膜動(dòng)脈灌注，腸道是對(duì)IAH最敏感、影響最早的器官，當(dāng)腹內(nèi)壓達(dá)10 mmHg時(shí)，小腸黏膜的血流灌注減少17％，腹內(nèi)壓達(dá)20 mmHg時(shí)血流灌注減少達(dá)36％［4］。研究表明當(dāng)腹內(nèi)壓超過20 mmHg，作用1~2 h即可出現(xiàn)腸黏膜通透性、細(xì)菌的移位及內(nèi)毒素移位明顯增加［5］。進(jìn)一步促進(jìn)了重癥胰腺炎的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。（2）應(yīng)急狀態(tài)、嘔吐失水、第三間隙滲漏等因素使胃腸道血管收縮，有效灌注降低，缺氧和酸中毒導(dǎo)致胃腸缺血，運(yùn)動(dòng)功能障礙；而組織恢復(fù)灌注過程中產(chǎn)生大量氧自由基也損傷胃腸功能。（3）“神經(jīng)-內(nèi)分泌”抗炎通路抑制：“膽堿能抗炎通路”是新近提出的一條新的神經(jīng)-內(nèi)分泌抗炎途徑。SAP時(shí)，應(yīng)急反應(yīng)明顯，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)抑制，乙酰膽堿的合成減少，大量炎性介質(zhì)（如白介素-6和腫瘤壞死因子-α）釋放，使腸壁淤血水腫、氧代謝障礙，反過來引起腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，形成“惡性循環(huán)”效應(yīng)，加重全身組織缺氧及臟器功能損害［6-7］。因此，早期如何有效改善腸功能障礙，降低腹內(nèi)壓，改善胃腸低灌注狀態(tài)，恢復(fù)“神經(jīng)-內(nèi)分泌”抗炎通路功能，從而拮抗全身性炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)效應(yīng)發(fā)生，是搶救SAP，防止其發(fā)生MODS的關(guān)鍵。

有報(bào)道卡巴膽堿作為一種新的神經(jīng)-內(nèi)分泌抗炎藥物，雖可顯著改善重癥胰腺炎所致的全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙，由于對(duì)血壓、呼吸及心率抑制作用明顯，目前難在臨床廣泛應(yīng)用［6］。柴芩承氣湯是大承氣湯改良方，在涼血活血、解毒清熱、通里攻下，破痞除滿功用方面優(yōu)于大承氣湯。研究認(rèn)為，柴芩承氣湯還可抑制血清白介素-6、腫瘤壞死因子-α釋放，從而影響“迷走神經(jīng)-膽堿能抗炎通路”功能［8］，早期使用柴芩承氣湯，能迅速恢復(fù)腸功能，排空胃腸，降低腹內(nèi)高壓，促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng)，改善呼吸窘迫，減輕全身炎性反應(yīng)綜合征，減少臟器功能不全發(fā)生。

本組SAP并腸功能障礙患者住院后常規(guī)組單純采用33.3％硫酸鎂導(dǎo)瀉，無抑制SIRS作用，且必須短期內(nèi)大劑量給藥，患者依從性差，同時(shí)由于SAP腸功能障礙，腸壁通透性改變，鎂在腸道易于吸收，易產(chǎn)生高鎂血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者采用柴芩承氣湯聯(lián)合西藥硫酸鎂序貫導(dǎo)瀉，能早期顯著恢復(fù)SAP患者胃腸功能，減少并發(fā)癥，縮短病程，與對(duì)照組比較，多個(gè)臨床指標(biāo)差異具有顯著性，且費(fèi)用低廉，使用方便。

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