手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后切口疝的發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

王松松，蘇艷華，譚曉杰，張建立

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島，266071;2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院東區(qū))

切口疝是剖腹手術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，且隨時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)生率逐漸升高［1］。手輔助腹腔鏡手術(shù)(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)作為介于開(kāi)腹與單純腹腔鏡手術(shù)之間的雜交技術(shù)，兼?zhèn)淞碎_(kāi)腹手術(shù)直觀及腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，近年受到極大關(guān)注［2］。由于HALS術(shù)中需于腹部做切口將非優(yōu)勢(shì)手伸入腹腔內(nèi)協(xié)助施術(shù)，因此可能增加切口疝、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。本文現(xiàn)回顧分析為142例結(jié)直腸癌患者行HALS結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床資料，分析術(shù)后切口疝的發(fā)病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年8月至2012年8月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科為142例患者行HALS結(jié)直腸癌切除術(shù)，其中男80例，女62例;29～78歲，平均(58.8±11.6)歲。術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及病理活檢證實(shí)為腺癌，其中升結(jié)腸癌46例，降結(jié)腸癌30例，乙狀結(jié)腸癌35例，上段直腸癌31例。入選患者均可耐受腹腔鏡手術(shù)。至隨訪結(jié)束時(shí)，根據(jù)手輔助口位置是否發(fā)生切口疝將患者分為切口疝組及無(wú)切口疝組。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)輔助切口、進(jìn)鏡孔及操作孔，通常選擇經(jīng)臍垂直切口或于左下腹低位做橫切口放置手助器，輔助切口長(zhǎng)6.5 cm，由輔助手及腹腔鏡器械共同完成手術(shù)操作。術(shù)中遵循腫瘤根治原則，即完整切除腫瘤原發(fā)灶，保證足夠的切緣，徹底清掃周?chē)馨徒Y(jié)。

1.3 危險(xiǎn)因素 本研究中將可能與切口疝發(fā)生相關(guān)的因素分為兩類，患者本身因素與切口因素，其中前者包括患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙、伴隨疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD);后者包括輔助切口位置、切口長(zhǎng)度、有無(wú)感染，此外，手術(shù)時(shí)間在本研究中也作為危險(xiǎn)因素之一。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分類資料分析，以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

142例患者中13例術(shù)后經(jīng)體檢或影像學(xué)檢查證實(shí)發(fā)生切口疝，發(fā)生率9.2%。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，兩組間BMI、吸煙、糖尿病、切口位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這些因素與切口疝的發(fā)生密切相關(guān)，而患者年齡、性別、COPD、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間等因素對(duì)術(shù)后切口疝無(wú)影響(表1)。由于本研究中僅1例患者術(shù)后發(fā)生切口感染，且未發(fā)現(xiàn)形成切口疝，因此本研究尚不能確定感染是否為切口疝的相關(guān)危險(xiǎn)因素。術(shù)后隨訪2～38個(gè)月，術(shù)后1年內(nèi)5例患者(38.5%)發(fā)生切口疝。

表1 HALS術(shù)后切口疝發(fā)生危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)結(jié)果(±s)

表1 HALS術(shù)后切口疝發(fā)生危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)結(jié)果(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)切口位置(n)COPD男 女BMI(kg/m2)吸煙(n)臍正中 左下腹低位糖尿病(n)(n)手術(shù)時(shí)間(t/min)13 63.4 ±9.8 8 5 29.2 ±4.8 7 11 2 5 2 120 ±26無(wú)切口疝組 129 58.3 ±11.7 72 57 23.6 ±5.4 25 84 45 11 9 123 ±31 P值切口疝組0.25 0.77 0.025 0.01 0.039 0.007 0.27 0.78

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用的同時(shí)，受到技術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、缺乏觸覺(jué)反饋、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素制約，HALS作為新興的微創(chuàng)技術(shù)，既具備單純腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，又保留了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)直觀的特點(diǎn)，與單純腹腔鏡手術(shù)(simple laparoscopic surgery，SLS)相比，HALS可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率［3］。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，行結(jié)腸部分切除術(shù)時(shí)，與SLS相比，HALS可縮短手術(shù)時(shí)間28 min，且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率基本相當(dāng)［4］。

任何損傷腹壁完整性的手術(shù)均可能導(dǎo)致受損部位發(fā)生切口疝，且手術(shù)切口的大小與切口疝的發(fā)生密切相關(guān)，由于腹腔鏡手術(shù)減少了對(duì)腹壁的損傷，術(shù)后切口疝發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。盡管有研究認(rèn)為［5］，HALS與SLS兩種手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們發(fā)現(xiàn)，由于HALS術(shù)中需做輔助切口，增加了對(duì)腹壁的損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦增加。一項(xiàng)對(duì)腎臟切除術(shù)后并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)，HALS組術(shù)后切口疝發(fā)生率(3.5%)明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，但高于 SLS組［6］。

我們將可能與切口疝發(fā)生相關(guān)的因素分為兩類，患者全身因素與切口因素。研究證實(shí)，肥胖、吸煙、糖尿病、切口位置是切口疝發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素［7］;此外，切口感染也被認(rèn)為與疝的發(fā)生密切相關(guān)［8］。由于肥胖患者腹腔壓力高、皮下脂肪厚、腹壁肌肉相對(duì)薄弱，術(shù)后容易發(fā)生切口愈合不良，甚至切口裂開(kāi)或感染。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，HALS雖然減少了腹壁切口長(zhǎng)度及組織損傷程度，但此類人群發(fā)生切口疝的可能性仍高于非肥胖人群。本研究中，BMI≥28 kg/m2的患者，切口疝發(fā)生率(16%)高于BMI＜28 kg/m2的患者(7%);此外，肥胖也增加了手術(shù)修補(bǔ)切口疝的難度及復(fù)發(fā)率。Sφrensen等［9］研究發(fā)現(xiàn)，煙霧中的尼古丁、CO等物質(zhì)使血管收縮、血液攜氧能力下降，導(dǎo)致組織缺血、缺氧;因此有吸煙史的患者更容易發(fā)生切口疝。糖尿病患者，由于免疫功能下降使切口感染率增加，血液高凝狀態(tài)引起血液動(dòng)力學(xué)改變，使組織供氧不足，成為切口疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果證實(shí)，糖尿病患者切口疝的發(fā)生率明顯高于無(wú)糖尿病的患者(P=0.007)。目前，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，HALS術(shù)中輔助切口位置與術(shù)后切口疝的發(fā)生密切相關(guān)，與正中切口相比，旁正中切口或低位橫切口可明顯降低切口疝發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛等其他并發(fā)癥。為便于術(shù)中操作，我們選擇正中切口作為升、降結(jié)腸切除的輔助切口，左下腹低位橫切口作為乙狀結(jié)腸或直腸切除的輔助切口，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，低位橫切口疝的發(fā)生率低于正中切口(P=0.039)，這與 DeSouza等［10］的研究結(jié)果一致。術(shù)后隨訪時(shí)間也是影響切口疝發(fā)生的重要因素。研究表明［1］，80% ～90%的切口疝發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月～3年。本研究中發(fā)生切口疝的13例患者中，38.5%于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，表明術(shù)后1年內(nèi)是發(fā)生切口疝的“危險(xiǎn)期”，尤其伴有危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)后需采取必要措施，并定期復(fù)查，以有效預(yù)防切口疝的發(fā)生。

為減少HALS術(shù)后切口疝的發(fā)生，我們總結(jié):(1)術(shù)前積極糾正COPD、便秘等引起腹內(nèi)壓增高的因素，調(diào)節(jié)血糖、營(yíng)養(yǎng)狀況，保證切口愈合良好;(2)術(shù)中選擇旁正中切口或低位橫切口，保證切口大小與手輔助器適合，避免因切口過(guò)小導(dǎo)致輔助手對(duì)周?chē)M織壓迫造成缺血，影響切口愈合;(3)分層關(guān)閉腹膜及腹直肌前鞘，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，切口創(chuàng)面徹底止血，減少切口滲出;(4)有條件的患者，術(shù)中可考慮預(yù)防性放置補(bǔ)片;(5)術(shù)后應(yīng)用腹帶保護(hù)切口，以減少切口張力，防止切口感染。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、吸煙、糖尿病、切口位置與切口疝的發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)于伴有這些危險(xiǎn)因素的患者，做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，可有效減少切口疝的發(fā)生。

［1］Yahchouchy-Chouillard E，Aura T，Picone O，et al.Incisional hernias.I.Related risk factors［J］.Dig Surg，2003，20(1):3-9.

［2］李明，詹天成，姚云峰，等.手輔助腹腔鏡在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(5):375-377.

［3］劉凡隆，盛勤松，陳文斌，等.手輔助腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)［J］.中華外科雜志，2012，50(7):622-624.

［4］Marcello PW，F(xiàn)leshman JW，Milsom JW，et al.Hand-assisted laparoscopic vs.laparoscopic colorectal surgery:a multicenter，prospective，randomized trial［J］.Dis Colon Rectum，2008，51(6):818-826.

［5］Aalbers AG，Biere SS，van Berge Henegouwen MI，et al.Hand-assisted or laparoscopic-assisted approach in colorectal surgery:a systematic review and meta-analysis［J］.Surg Endosc，2008，22(8):1769-1780.

［6］Montgomery JS，Johnston WK 3rd，Wolf JS Jr.Wound complications after hand assisted laparoscopic surgery［J］.J Urol，2005，174(6):2226-2230.

［7］彭永海，楊倩，李洪永，等.腹腔鏡術(shù)后切口疝的原因及防治對(duì)策［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(11):841-843.

［8］Hidalgo MP，F(xiàn)errero EH，Ortiz MA，et al.Incisional hernia in patients at risk:can it be prevented?［J］.Hernia，2011，15(4):371-375.

［9］Sφrensen LT，Hφrby J，F(xiàn)riis E，et al.Smoking as a risk factor for wound healing and infection in breast cancer surgery［J］.Eur J Surg Oncol，2002，28(8):815-820.

［10］DeSouza A，Domajnko B，Park J，et al.Incisional hernia，midline versus low transverse incision:what is the ideal incision for specimen extraction and hand-assisted laparoscopy?［J］.Surg Endosc，2011，25(4):1031-1036.