急性膽源性胰腺炎的微創(chuàng)治療策略

劉龍飛，肖 帥，龍建武，周筱筠，李 峰，彭秀達(dá)

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽，421002)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是由于各種膽道疾病致膽胰管開口梗阻，膽道壓力增高，引起膽汁逆流入胰管，導(dǎo)致胰酶提前激活從而誘發(fā)急腹癥，起病急，病情兇險(xiǎn)，病死率高［1-2］。早期解除膽道梗阻、恢復(fù)膽胰管通暢引流是防止病情惡化的關(guān)鍵［3］。2007年1月至2012年1月我們微創(chuàng)治療ABP患者51例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組51例患者中男32例，女19例;32～72歲，平均(50.2±4.16)歲;術(shù)前均按2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的杭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)確診［4］，經(jīng)B超、CT檢查證實(shí)合并單純膽囊結(jié)石28例，膽囊結(jié)石合并膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石17例，單純膽總管結(jié)石5例，膽道蛔蟲1例。排除酒精性、高脂血癥及其他原因?qū)е碌难矸勖冈龈摺?/p>

1.2 治療方法 患者入院后嚴(yán)格按照杭州會(huì)議指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，予以禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抑制胰酶分泌、抗感染、保護(hù)重要臟器功能等。在生命體征基本穩(wěn)定的前提下，除單純膽囊結(jié)石外均急診行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，明確膽管結(jié)石位置、形狀、數(shù)量及梗阻程度，視情況行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石或取蟲，解除膽總管下端急性梗阻，留置內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。同時(shí)在十二指腸鏡下放置鼻空腸營養(yǎng)管或微創(chuàng)胃造瘺置管，為早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)做準(zhǔn)備。臨床上部分ABP患者早期即進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，此時(shí)應(yīng)先盡量經(jīng)過非手術(shù)治療手段減輕癥狀，炎癥得到控制后再手術(shù)治療。部分梗阻型SAP患者，早期不具備手術(shù)條件，應(yīng)先行ERCP+ENBD減壓，病情穩(wěn)定后再手術(shù)治療。如B超、CT檢查僅提示膽囊結(jié)石，但肝功能提示膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶增高，亦應(yīng)常規(guī)行ERCP，以明確膽總管有無結(jié)石，并進(jìn)行相應(yīng)處理。患者病情進(jìn)展，胰腺大片壞死，腹腔大量積液，毒性物質(zhì)積聚，腹痛、腹脹加劇，出現(xiàn)腹高壓綜合征時(shí)，如腹內(nèi)壓力穩(wěn)定在10～20 cmH2O，無惡化趨勢可暫時(shí)保守治療;一旦壓力增高、病情惡化，則于全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。打開小網(wǎng)膜囊，用大量生理鹽水沖洗腹腔，并置管引流。如腹腔鏡下取石時(shí)間較短，則在腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石、膽囊切除術(shù);如結(jié)石位置復(fù)雜，短期內(nèi)難以取盡，ENBD已暫時(shí)解除梗阻，膽道手術(shù)可延后。如僅為膽囊結(jié)石，膽總管確定無可見結(jié)石，且肝功能膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶不高，則待胰腺炎病情完全穩(wěn)定后，出院前微創(chuàng)切除膽囊。如合并膽總管、肝內(nèi)膽管結(jié)石，EST未徹底取凈的患者，待胰腺炎病情完全控制后再行確定性手術(shù)?；颊呔?jīng)鼻空腸管早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 結(jié)果

23例患者急診行ERCP，其中10例患者行EST取石，5例取凈膽總管結(jié)石;1例行EST取出蛔蟲。17例合并肝內(nèi)外不同部位結(jié)石梗阻，十二指腸鏡下取石困難，于梗阻上方予以ENBD置管，暫時(shí)解除梗阻。ERCP檢查后無胰腺炎加重病例。45例患者行腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。其中28例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC);17例行LC+膽總管切開取石術(shù)(或+肝葉部分切除術(shù))。7例在處理膽道疾病的同時(shí)予以小網(wǎng)膜囊切開、胰腺被膜切開減壓，清除胰腺周圍壞死組織，用大量生理鹽水沖洗腹腔，并置管沖洗引流。術(shù)后1例患者死于多器官功能障礙綜合征，死亡率1.96%。

3 討論

ABP可由膽系結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲、十二指腸乳頭狹窄、Oddi括約肌功能不全等導(dǎo)致，誘發(fā)胰腺炎的同時(shí)，多合并膽道感染，重癥患者可同時(shí)合并呼吸、循環(huán)功能衰竭及膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差，死亡率高［5］，幾乎均需手術(shù)治療;而外科手術(shù)治療近期死亡率高達(dá)30% ～40%［6］。隨著微創(chuàng)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，使用十二指腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡等微創(chuàng)手段處理膽源性胰腺炎已越來越受到關(guān)注，與開放手術(shù)相比，具有患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、對患者體質(zhì)要求低、平均住院時(shí)間短及住院費(fèi)用低、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，外科手術(shù)已不再是ABP的首選治療措施［7］。

本組23例急診行ERCP，11例發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭處有蛔蟲或結(jié)石嵌頓，6例經(jīng)EST取出蛔蟲、結(jié)石，從而解除了膽道急性梗阻;17例肝內(nèi)外不同部位結(jié)石梗阻，十二指腸鏡下取石困難，于梗阻處上方予以ENBD置管暫時(shí)解除梗阻，緩解病情。本組無ERCP檢查后胰腺炎加重病例。分析此類胰腺炎均系膽胰管開口梗阻所致，ERCP/EST處理后解除梗阻并同時(shí)放置引流。Carr-Locke等［8］認(rèn)為，早期內(nèi)鏡干預(yù)可明顯縮短指標(biāo)的恢復(fù)時(shí)間、降低并發(fā)率發(fā)生率與死亡率;亦有學(xué)者認(rèn)為［9］，早期 ERCP、EST不會(huì)延緩SAP病情的發(fā)展，且可增加逆行感染的機(jī)會(huì)。筆者早前的研究已發(fā)現(xiàn)經(jīng)ENBD有效減壓后，可明顯改善急性梗阻性化膿性膽管炎患者的預(yù)后，為后期確定性手術(shù)贏得時(shí)間與機(jī)會(huì)［10］。但能否減緩SAP的病理進(jìn)展尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Shelat等［11］為834例膽源性SAP患者早期行內(nèi)鏡治療，發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)鏡治療組效果明顯優(yōu)于對照組，提高了SAP治愈率，降低了死亡率及胰腺炎復(fù)發(fā)率，縮短了病程，且無操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。廖忠等［12］研究發(fā)現(xiàn)，部分急性間質(zhì)性胰腺炎患者系微小結(jié)石所致，臨床上可無明顯黃疸，肝功能膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，因此入院后72 h內(nèi)常規(guī)行內(nèi)鏡檢查及治療后病情緩解率較高。本組膽道明顯梗阻的患者入院72 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查與治療，效果確切。

本組7例患者清除胰腺周圍壞死組織，胰性腹水清洗并置管引流，視情況在腹腔鏡下同時(shí)處理膽道疾病，以去除誘因，除1例患者因并發(fā)多器官功能衰竭死亡外，余者均恢復(fù)順利。陳能志等［13］認(rèn)為，早期積極腹腔微創(chuàng)穿刺引流可及時(shí)清除腹腔內(nèi)各種活性酶、血管活性物質(zhì)、細(xì)菌及其毒素滲液，減輕機(jī)體損傷;而早期開腹手術(shù)不僅不能有效清除胰腺及胰周壞死組織，反而加重內(nèi)環(huán)境紊亂及胰腺組織壞死，造成腹腔感染與多次手術(shù)［14］。本組患者均啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)，明顯減少了感染并發(fā)癥(胰腺感染、壞死)，降低了多器官功能衰竭發(fā)生率與死亡率，顯著減少患者的住院周期與治療費(fèi)用;同時(shí)可中斷SAP炎癥節(jié)鏈反應(yīng)，提高免疫力，促進(jìn)SAP治愈［15］。本組患者入院后均常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，為胰腺炎的長期治療打下基礎(chǔ)。

總之，我們認(rèn)為對于ABP患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)應(yīng)早期解除膽胰開口梗阻，去除胰腺炎的誘發(fā)因素;必要時(shí)行腹腔鏡沖洗并置管引流，并同時(shí)處理膽道疾病;條件允許時(shí)可待胰腺炎病情穩(wěn)定后微創(chuàng)處理膽系結(jié)石。當(dāng)然，內(nèi)鏡及腹腔鏡處理困難時(shí)，開腹手術(shù)仍是重要選擇。

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