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    原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌的MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照研究

    2013-09-27 06:00:24陳財(cái)忠李若坤蔣杰強(qiáng)金偉饒圣祥趙婧曾蒙蘇
    放射學(xué)實(shí)踐 2013年12期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)分泌結(jié)節(jié)肝臟

    陳財(cái)忠,李若坤,蔣杰,強(qiáng)金偉,饒圣祥,趙婧,曾蒙蘇

    原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌(primary hepatic neuroendocrine carcinoma,PHNEC)是一種極為罕見(jiàn)的、原發(fā)于肝臟的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,迄今英文文獻(xiàn)報(bào)道僅150例左右[1-3]。肝臟是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位,對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌已有相關(guān)的影像學(xué)研究報(bào)道,但對(duì)PHNEC的影像學(xué)表現(xiàn)鮮有文獻(xiàn)提及[4~6]。筆者回顧性分析8例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PHNEC患者的MRI資料,總結(jié)其影像特征,旨在提高本病的影像診斷水平。

    材料與方法

    1.病例資料

    自2008年6月-2012年8月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、影像資料完整的8例PHNEC患者納入本研究。男3例,女5例,年齡50~79歲,平均59.6歲。1例患者為體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位,另7例臨床表現(xiàn)包括右上腹疼痛6例、黃疸2例、進(jìn)行性消瘦3例。2例有乙肝病史?;颊逜FP、CEA、CA19-9水平均在正常范圍,術(shù)前檢查及術(shù)后臨床隨訪(6~17個(gè)月)均未發(fā)現(xiàn)肝外原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤證據(jù)。1例患者術(shù)前接受灌注化療栓塞術(shù)1次。

    2.檢查方法

    5例使用 Siemens Avanto 1.5T、3例使用 Siemens Verio 3.0TMR超導(dǎo)掃描儀,分別采用8通道及12通道體部線圈。常規(guī)行CT平掃及增強(qiáng)后動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期三期增強(qiáng)掃描。平掃序列包括呼吸導(dǎo)航FSE T2WI(TR 2000~4000ms,TE 78~104ms,層厚5~6mm,層距1.0~1.2mm,矩陣1 4 4×2 5 6~168×320,視野28.5cm×38.0cm~33.0cm×38.0cm)、FLASH 2DT1WI(TR 112~140ms,TE 2.5~4.76ms,層厚5~6mm,層距1.0~1.2mm,矩陣144×256~168×320,視野28.5cm×38.0cm~33.0cm×38.0cm)、單次激發(fā)平面回波 DWI(TR 1200~1500ms,TE 45~60ms,層厚8mm,層距2.4mm,矩陣128×28,視野28.5cm×38.0cm~33.0cm×38.0cm,b=500mm2/s)。增強(qiáng)前后行抑脂3D 容積內(nèi)插 T1WI(TR 4ms,TE 1.4ms,層厚3mm,矩陣180×320,視野28.5cm×38.0cm~33.0cm×38.0cm)。對(duì)比劑為馬根維顯,劑量0.2mmol/kg,經(jīng)肘靜脈注射后分別于25、70和180s行屏氣三期增強(qiáng)掃描。

    3.圖像分析

    由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部影像診斷醫(yī)師共同閱片,主要觀察內(nèi)容:①病灶數(shù)目、分布、大小、邊界、形態(tài);②以正常肝實(shí)質(zhì)為參照,觀察病灶信號(hào)特征及強(qiáng)化方式;③鄰近組織器官的改變,包括門(mén)靜脈及膽道改變、腹腔和腹膜后淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

    結(jié) 果

    1.MRI表現(xiàn)

    1例患者為單發(fā)結(jié)節(jié)型。病灶邊界清晰,質(zhì)地均勻,T1WI上呈低信號(hào)、T2WI上呈稍高信號(hào),DWI上呈顯著高信號(hào);增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,門(mén)脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化呈等信號(hào)(圖1)。

    圖1 男,64歲,肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌(單發(fā)結(jié)節(jié)型)。a)T1WI示病灶呈低信號(hào)(箭);b)T2WI示病灶呈稍高信號(hào);c)DWI示腫瘤呈極高信號(hào);d)增強(qiáng)后動(dòng)脈期示腫瘤明顯強(qiáng)化(箭);e)門(mén)脈期示病灶呈等信號(hào);f)病理片鏡下示腫瘤細(xì)胞巢狀密集排列,核深染,細(xì)胞異形性明顯(×50,HE)。

    7例患者為巨塊結(jié)節(jié)型,表現(xiàn)為一巨大主灶伴周邊衛(wèi)星結(jié)節(jié)。主灶直徑3.5~9.1cm,內(nèi)部信號(hào)不均勻,實(shí)性區(qū)域T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈稍高信號(hào),DWI呈顯著高信號(hào),增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,門(mén)脈期對(duì)比劑迅速廓清,延遲期周邊可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化的包膜影。在強(qiáng)化方式判讀中,有1例患者動(dòng)脈期掃描時(shí)間過(guò)早而影響判讀,但此患者行灌注化療栓賽術(shù)前DSA顯示血供極豐富,故兩位閱片者仍判定為動(dòng)脈期強(qiáng)化。衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶數(shù)目1~7個(gè),大小0.6~2.5cm,于T1WI呈低信號(hào)、T2WI上呈稍高信號(hào),DWI呈顯著高信號(hào),增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化(圖2)。

    所有患者均未見(jiàn)門(mén)脈、膽道侵犯征象,1例患者見(jiàn)肝門(mén)部及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖2)。

    2.病理表現(xiàn)

    腫瘤切面呈黃褐色或灰黃色,中心部分見(jiàn)出血、壞死、囊變,與周?chē)谓M織分界清晰。鏡下示腫瘤細(xì)胞呈菊花團(tuán)狀、巢片狀或條索狀排列,間質(zhì)血管豐富,可見(jiàn)纖維包膜;腫瘤細(xì)胞細(xì)胞較小,大小均勻一致,細(xì)胞核小而圓,胞漿偏少,核分裂相多見(jiàn)。免疫組化:Hepa(-),CK20(-)、CK7(+)、CK8(+)、CEA(-),CD34(+),AFP(-),NSE(?),SYN(?),CgA(?)。

    討 論

    圖2 女,50歲,肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌(巨塊結(jié)節(jié)型)。a)T1WI示主灶呈低信號(hào)(箭);b)T2WI示腫瘤主灶呈高信號(hào),內(nèi)見(jiàn)壞死囊變;c)DWI示腫瘤呈高信號(hào),對(duì)比度優(yōu)于T1WI和T2WI(箭);d)增強(qiáng)后動(dòng)脈期示腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)域明顯強(qiáng)化;e)延遲期冠狀面圖像示腫瘤內(nèi)對(duì)比劑廓清呈低信號(hào),周邊有環(huán)形強(qiáng)化影(箭);f)病理片鏡下示腫瘤內(nèi)部壞死明顯,可見(jiàn)纖維包膜(箭,×50,HE)。

    PHNEC可能起源于肝內(nèi)膽管上皮的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,絕大多數(shù)發(fā)生于40歲以上成年人,無(wú)明確的性別差異,臨床癥狀無(wú)特異性,往往至腫瘤生長(zhǎng)到較大時(shí)才出現(xiàn)上腹部不適、乏力和消瘦等癥狀[1-3]。免疫組化證實(shí)PHNEC能分泌多種多肽類物質(zhì)和生物胺,包括5-HT、胰多肽、胃泌素、前列腺素和降鈣素等,但僅有約5%的患者出現(xiàn)類癌綜合征,表現(xiàn)為皮膚潮紅、哮喘和腹瀉等,可能因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)數(shù)量較少或功能缺陷、無(wú)法產(chǎn)生明顯的生物學(xué)效應(yīng)[2,8]。本組患者均未見(jiàn)明確的類癌綜合征相關(guān)癥狀。

    PHNEC術(shù)前診斷困難,AFP、CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)記物無(wú)特異性診斷價(jià)值。血清CgA水平是診斷NEC的敏感標(biāo)記物,敏感度達(dá)87%~100%,特異度達(dá)92%。免疫組化是確診本病的最佳方法,其中陽(yáng)性率最高的4種標(biāo)記物分別為嗜鉻蛋白A(89.1%)、NSE(74.1%)、細(xì)胞角蛋白(55%)和突觸蛋白(48.9%)[2,8-9]。手術(shù)切除是PHNEC的首選治療方法,患者總體預(yù)后較好,5年生存率可達(dá)74%~78%,但復(fù)發(fā)率達(dá)18%,灌注化療栓塞術(shù)療效尚不明確[1-2,10]。

    2.MRI表現(xiàn)

    對(duì)PHNEC的影像學(xué)表現(xiàn)目前報(bào)道較少。既往的研究報(bào)道中,大多數(shù)PHNEC都表現(xiàn)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)[11]。本組病例中,僅1例較小病灶呈均勻的T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào),另外7例主灶信號(hào)都不均勻,即使較小的子灶也大多信號(hào)不均勻,病理上可見(jiàn)腫瘤內(nèi)壞死、囊變、微出血及不同程度的纖維化,病灶內(nèi)均未見(jiàn)鈣化。

    在DWI圖像上病灶呈顯著高信號(hào),提示存在明顯的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限,這一影像特征以往未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。與病理對(duì)照,可見(jiàn)腫瘤呈小細(xì)胞性,核漿比例較高,細(xì)胞排列密集,間質(zhì)較少,這種改變可能導(dǎo)致細(xì)胞外間隙較小,進(jìn)而導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限。另外,筆者觀察到DWI對(duì)病灶數(shù)目及邊界的顯示也優(yōu)于T1WI和T2WI,既往研究顯示PET-CT可以發(fā)現(xiàn)直徑僅2mm的腫瘤,對(duì)發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶有重要作用[12]。本研究中有6個(gè)5mm以下結(jié)節(jié)DWI均能清晰顯示,其檢出病灶的能力有望與PET-CT相媲美。

    PHNEC的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道較少,其MRI表現(xiàn)更是鮮有提及。Kim等[13]分析了一組較大樣本(38例)的肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn),其中74%的病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化,52%呈延遲強(qiáng)化,而且約48%呈肝細(xì)胞癌樣強(qiáng)化——表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、門(mén)脈期或平衡期對(duì)比劑廓清。但該研究納入病例中PHNEC僅3例,余均為轉(zhuǎn)移性或未明確的肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(未行臨床隨訪),無(wú)法說(shuō)明PHNEC的實(shí)際血流動(dòng)力學(xué)特征。幾項(xiàng)有關(guān)其MRI表現(xiàn)的個(gè)案報(bào)道中,PHNEC的強(qiáng)化形式亦報(bào)道不一,可能因?yàn)閽呙柙O(shè)備不一、動(dòng)脈期捕捉時(shí)間不準(zhǔn)確等[14-16]。本組病例中腫瘤于動(dòng)脈期均明顯強(qiáng)化,其中7例可見(jiàn)門(mén)脈期及延遲期對(duì)經(jīng)劑廓清,提示PHNEC的富血供特征。6例患者延遲期見(jiàn)周邊環(huán)形強(qiáng)化影,病理對(duì)照為纖維包膜,考慮為對(duì)比劑在纖維包膜內(nèi)滯留所致。既往文獻(xiàn)中亦有提及原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均可出現(xiàn)上述動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征,但對(duì)包膜的顯示未見(jiàn)報(bào)道。

    3.鑒別診斷

    肝細(xì)胞肝癌:PHNEC的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式及延遲期包膜的顯示使其與肝細(xì)胞肝癌難以鑒別。本組資料中有5例術(shù)前誤診為肝細(xì)胞肝癌。一般而言,肝細(xì)胞肝癌常有慢性肝病病史,血AFP增高,較大腫瘤易出現(xiàn)門(mén)脈侵犯。對(duì)于無(wú)上述改變的肝內(nèi)多發(fā)占位灶,診斷時(shí)應(yīng)考慮到PHNEC的可能性。

    膽管細(xì)胞癌:PHNEC以富血供多見(jiàn),而膽管細(xì)胞癌多為乏血供;另外膽管細(xì)胞癌易有膽管擴(kuò)張,而本組病例中PHNEC均無(wú)膽管侵犯。

    血管肉瘤:血管肉瘤也常表現(xiàn)為主灶結(jié)節(jié)型的肝內(nèi)多發(fā)病灶,病灶內(nèi)部極易出血是其特征,在T1WI上呈高信號(hào),動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)呈血管瘤樣向心性強(qiáng)化,但不能完全充填[17]。本組病例中PHNEC均未見(jiàn)T1WI上有高信號(hào)區(qū),其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征也有助于鑒別。

    轉(zhuǎn)移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤:臨床病理研究表明,原發(fā)性較轉(zhuǎn)移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有更明顯的男性發(fā)病優(yōu)勢(shì)、單發(fā)、病灶較大,在分化程度、生長(zhǎng)方式、壞死、瘤栓、核分級(jí)及核分裂相等方面兩者無(wú)顯著差異[18]。在影像學(xué)方面目前尚無(wú)關(guān)于兩者鑒別的相關(guān)研究報(bào)道。本組病例中,PHNEC的強(qiáng)化特征與既往文獻(xiàn)報(bào)道的轉(zhuǎn)移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有較多重疊之處,影像學(xué)在兩者鑒別診斷中的價(jià)值有待通過(guò)更大樣本的對(duì)照研究予以明確。

    總之,PHNEC的 MRI表現(xiàn)具有一定特征性,常表現(xiàn)為巨塊結(jié)節(jié)型富血供病灶,門(mén)脈期對(duì)比劑快速廓清,延遲期可見(jiàn)環(huán)形包膜強(qiáng)化。PHNEC作為一種罕見(jiàn)的肝腫瘤性病變,在診斷中緊密結(jié)合臨床、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查,能夠縮小鑒別診斷范圍,減少誤診率。

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