闌尾周圍膿腫早期手術(shù)治療的探討

莫曉東，吳國(guó)忠，田志強(qiáng)，王 靜 (解放軍第101醫(yī)院普通外科，江蘇無(wú)錫 214044)

急性闌尾炎是普通外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，隨著病情的加重或延誤診治未給予正確處理，闌尾發(fā)生病理學(xué)上的改變，闌尾周圍形成蜂窩織炎或發(fā)生穿孔，被網(wǎng)膜及腸管包裹成炎性包塊，發(fā)展為闌尾周圍膿腫。相對(duì)原先病情，處理變得困難，若治療不恰當(dāng)，可能出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于闌尾周圍膿腫的治療，目前仍有爭(zhēng)論［1－2］，存在不同的治療策略。傳統(tǒng)治療包括抗生素和靜脈輸液等保守措施，再擇期接受闌尾切除手術(shù)。有的策略是早期手術(shù)治療，或者僅接受保守治療。本文對(duì)2009年至2012年我院接受早期手術(shù)的闌尾膿腫患者，與急性闌尾炎手術(shù)患者在術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、并發(fā)癥以及其他臨床指標(biāo)(包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、發(fā)熱情況)進(jìn)行對(duì)照研究，評(píng)估其治療的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共有患者100例，性別不限，年齡18～60歲，無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病，均有急性闌尾炎的癥狀及體征，不論發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短與否，入院24 h內(nèi)接受急診手術(shù)。2009年1月至2012年6月連續(xù)選取50例闌尾膿腫患者為膿腫組，術(shù)前腹部B超提示右下腹混合回聲，CT提示闌尾炎性包裹或膿腫形成(圖1a)，術(shù)后病理提示闌尾周圍炎或化膿(圖1b、c)。2012年1月至2012年6月連續(xù)選取50例急性闌尾炎患者為對(duì)照組，術(shù)前腹部B超提示右下腹低回聲，CT提示闌尾急性炎癥表現(xiàn)(圖1d)，術(shù)后病理提示闌尾灶性急性炎癥或灶性化膿(圖1e、f)。2組進(jìn)行回顧性對(duì)照分析。

1.2 治療方法

所有患者入院后排除手術(shù)禁忌，常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，均采用硬脊膜外麻醉。膿腫組根據(jù)術(shù)中具體情況而采取不同術(shù)式，包括闌尾切除、合并膿腫清除、合并回盲部修補(bǔ)、闌尾膿腫單純引流術(shù)(見(jiàn)表1)。腹腔均放置引流管。術(shù)后抗生素及補(bǔ)液治療，引流管平均留置3～5 d后拔除。對(duì)照組患者包括急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎及闌尾穿孔，均行闌尾切除術(shù)，視術(shù)中情況選擇性放置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)治療。

圖1 闌尾膿腫和闌尾急性炎癥的CT影像及病理學(xué)改變(HE染色)

出院標(biāo)準(zhǔn):①傷口愈合，無(wú)需換藥。②充分經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)需靜脈輸注給藥。③病人能自由行走。④病人同意出院。

觀察項(xiàng)目:手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后C反應(yīng)蛋白及發(fā)熱情況(術(shù)前發(fā)熱例數(shù)、術(shù)后發(fā)熱天數(shù))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析，并發(fā)癥發(fā)生采用Fisher’s精確概率檢驗(yàn)，以P＞0.05為差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

膿腫組與對(duì)照組的病人年齡、性別具有可比性，發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h的患者膿腫組達(dá)76%，而對(duì)照組僅18%;膿腫組單純闌尾切除術(shù)僅占40%，其余手術(shù)方式占60%，而對(duì)照組全部行單純闌尾切除術(shù)(表1)。

膿腫組所需手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比較延長(zhǎng)19 min，存在顯著差異(P＜0.05);2組比較，手術(shù)出血量、術(shù)后住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、手術(shù)并發(fā)癥等均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。2組發(fā)生并發(fā)癥的患者均痊愈出院。

2組術(shù)前、術(shù)后第3天及術(shù)后1周白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比無(wú)顯著差異(P＞0.05)。術(shù)后第3天膿腫組C反應(yīng)蛋白與對(duì)照組比較有顯著差異(P＜0.05)，而2組術(shù)后1周對(duì)比無(wú)顯著差異(P＞0.05)。膿腫組術(shù)前發(fā)熱例數(shù)較對(duì)照組明顯增多，存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，而2組的手術(shù)后發(fā)熱天數(shù)無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，見(jiàn)表 3。

表1 急性闌尾炎病人一般情況(n=50)

表2 急性闌尾炎病人手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥(n=50)

表3 急性闌尾炎病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、發(fā)熱情況(n=50)

3 討論

闌尾周圍膿腫由蜂窩織炎或穿孔包裹形成，約占全部闌尾炎病例的2% ～6%［3］。傳統(tǒng)觀念首選保守治療，等待6～8周后再行闌尾手術(shù)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，闌尾膿腫周圍有網(wǎng)膜及鄰近腸管粘連包裹，這期間手術(shù)容易導(dǎo)致創(chuàng)面滲血多、腸管損傷或感染擴(kuò)散等并發(fā)癥，甚至可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，例如腸瘺發(fā)生［4］。由于手術(shù)操作困難，對(duì)于闌尾膿腫采取保守治療似乎是順理成章的選擇。的確有部分患者是可以獲得滿意的效果。由于保守治療后闌尾病灶仍存于體內(nèi)，闌尾炎的復(fù)發(fā)不能完全避免，而且部分患者因膿腫破裂并發(fā)彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、機(jī)械性腸梗阻及化膿性門靜脈炎等嚴(yán)重后果而不得不采取手術(shù)治療。最終結(jié)果是整個(gè)治療過(guò)程延長(zhǎng)，并發(fā)癥增多。因此，Malik等［5］研究報(bào)告認(rèn)為闌尾膿腫早期手術(shù)可達(dá)到根治性病灶切除、避免二次住院治療的目的。

雖然有不同時(shí)期的研究報(bào)告證實(shí)，闌尾膿腫早期手術(shù)治療可以替代保守治療，讓更多的患者獲得益處，但目前未被外科醫(yī)師廣泛接受，對(duì)于闌尾膿腫治療多數(shù)人仍持有保守態(tài)度［6－8］。他們擔(dān)心闌尾膿腫早期手術(shù)治療是否導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)及住院費(fèi)用增多。與急性闌尾炎相比較，闌尾膿腫周圍粘連包裹，手術(shù)操作會(huì)遇到闌尾解剖層次不清、組織水腫嚴(yán)重、創(chuàng)面出血多等困難。那么，術(shù)者要保持足夠的耐心，精細(xì)分離組織，創(chuàng)面徹底止血［9］。從本研究分析，由于膿腫組手術(shù)操作難度明顯增加，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)19 min。但是術(shù)中出血量無(wú)明顯增加，手術(shù)并發(fā)癥無(wú)顯著增多，尤其是未發(fā)生腸管損傷及腸瘺。與普通闌尾手術(shù)相比，膿腫組的術(shù)后住院天數(shù)無(wú)明顯增加，平均住院費(fèi)用無(wú)顯著差異。對(duì)于圍手術(shù)期治療而言，術(shù)后住院天數(shù)可直接反映治療技術(shù)本身的效果，也是影響醫(yī)療成本支出的重要因素［10］。本組資料顯示，2組病人取得相似的治療效果。闌尾膿腫早期手術(shù)不增加手術(shù)并發(fā)癥，也未延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且住院費(fèi)用無(wú)明顯增多。

闌尾膿腫的保守治療包括住院一段時(shí)間、靜脈輸液、應(yīng)用抗生素和鎮(zhèn)痛藥以及嚴(yán)格的臨床觀察等措施。炎癥控制6～8周后，按計(jì)劃需手術(shù)切除闌尾。然而，大多數(shù)病人度過(guò)急性期后，認(rèn)為已完全康復(fù)，拒絕接受再次闌尾切除手術(shù)。這樣并未達(dá)到起初保守治療的最終目的。雖然一部分患者因闌尾結(jié)構(gòu)完全破壞或闌尾腔閉鎖、萎縮，可能不再發(fā)病而無(wú)需再次手術(shù)，但是出院后仍有50%的病人由于闌尾炎或膿腫反復(fù)發(fā)作而再次接受治療或手術(shù)切除闌尾。約15%的患者(例如是腸套疊或盲腸癌)由于誤診而采取保守措施，最終錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，可能發(fā)生嚴(yán)重后果［11］。另外，本研究中術(shù)前2組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較雖然無(wú)顯著差異，但是膿腫組的發(fā)熱人數(shù)明顯增多，表明全身性炎癥反應(yīng)明顯，發(fā)生膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)增大，那么闌尾膿腫保守治療的難度增加。因此，保守治療過(guò)程中大約20%的病人因感染難以控制而不得已急診手術(shù)，且手術(shù)難度更大，操作更加困難，甚至手術(shù)范圍擴(kuò)大需行盲腸及結(jié)腸切除術(shù)［12］。顯然，闌尾膿腫早期手術(shù)可以避免上述問(wèn)題，患者一次住院就完成整個(gè)治療。與闌尾膿腫保守治療相比較，接受早期手術(shù)的患者由于無(wú)需再次住院，其總住院時(shí)間縮短，節(jié)省了總住院費(fèi)用，而且醫(yī)療成本支出減少，間接提高醫(yī)療效率。

不同作者的文獻(xiàn)報(bào)告［12－13］，闌尾膿腫早期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率各有高低，有的達(dá)68%，有的是27.7%，也有的只有9.8%。而本組研究表明手術(shù)并發(fā)癥為20%。闌尾膿腫發(fā)病時(shí)間有76%的患者超過(guò)72 h，組織炎癥水腫正處于高峰期，甚至出現(xiàn)組織壞死，本組術(shù)后發(fā)生殘余膿腫及糞瘺各1例均與此有關(guān)，與手術(shù)操作無(wú)關(guān)。但是，我們?nèi)躁P(guān)注闌尾膿腫術(shù)后腹腔感染是否擴(kuò)散或引發(fā)全身性感染。本研究中膿腫組術(shù)后未發(fā)生腹腔嚴(yán)重感染或膿毒血癥，術(shù)后發(fā)熱天數(shù)的比較也無(wú)顯著差異，而且2組的術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及術(shù)后1周C反應(yīng)蛋白對(duì)比均無(wú)差別。闌尾膿腫周圍組織炎癥水腫嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及手術(shù)創(chuàng)面大均可加重全身應(yīng)激反應(yīng)。那么，膿腫組術(shù)后第3天C反應(yīng)蛋白明顯高于對(duì)照組就容易理解了。由此可見(jiàn)，闌尾膿腫早期手術(shù)非但不會(huì)導(dǎo)致感染擴(kuò)散，而且可盡快達(dá)到控制闌尾炎癥的目的。但是，闌尾膿腫屬Ⅲ類手術(shù)，我們認(rèn)為傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。本組主要并發(fā)癥就是切口感染。為減少切口感染風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)中需重視切口保護(hù)及避免膿液污染，而且徹底止血及切口分層沖洗也是必不可少的操作。

總之，替代傳統(tǒng)保守療法，闌尾膿腫早期手術(shù)治療是安全而有效的。這一治療措施不但可以完成闌尾切除、避免二次住院及其他疾病的誤診誤治，而且節(jié)省住院費(fèi)用及醫(yī)療成本支出，取得滿意的醫(yī)療效果。

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