美藍(lán)標(biāo)記定位在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

廖佳奇，許金仙，涂 勇，溫小華，劉翰文，李 鋒 (.贛州市立醫(yī)院神經(jīng)外科;.贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 34000)

神經(jīng)外科椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)定位不準(zhǔn)或因術(shù)中血肉模糊、患者肥胖等難以辨認(rèn)椎體的位置往往會(huì)延長(zhǎng)椎板切除長(zhǎng)度以暴露腫瘤［1-2］。為避免這種情況，我科采用術(shù)前棘突美藍(lán)注射并定位照片的方法行椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)，該方法簡(jiǎn)單方便，定位準(zhǔn)確［3］，并在此方面取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文回顧性分析2010年至2012年我科收治的84例椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，分析術(shù)前美藍(lán)標(biāo)記定位在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者84例，其中男52例，女32例，平均年齡(45.3±12.35)。其中脊膜瘤34例，神經(jīng)鞘瘤39例，星型膠質(zhì)細(xì)胞瘤11例;頸部32例，胸部35例，腰部17例。均經(jīng)臨床表現(xiàn)(肢體麻痹、乏力、腰腿痛等癥狀)、影像學(xué)、手術(shù)病理等檢查明確診斷為椎管內(nèi)腫瘤;患者無(wú)合并其他部位腫瘤，無(wú)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙，臨床資料完整。依據(jù)患者是否采用美藍(lán)標(biāo)記定位椎管內(nèi)腫瘤分為標(biāo)記組43例和對(duì)照組41例。2組患者在一般資料、腫瘤類型及部位分布上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 美藍(lán)標(biāo)記方法

術(shù)前1 d，行椎體側(cè)位片定位。先根據(jù)患者椎管內(nèi)腫瘤所在的MRI片上的椎體部位，結(jié)合身體上的骨性標(biāo)志，找出椎體棘突，然后進(jìn)行皮膚消毒，局部麻醉后，用帶1%的美藍(lán)5號(hào)注射器插在椎體的棘突上，暫留針頭，拍側(cè)位片，若針頭所在的椎體和腫瘤對(duì)應(yīng)的椎體位置一致(圖1a、b、c)，則往棘突上注射美藍(lán)0.5 mL，若針頭所在的椎體非腫瘤對(duì)應(yīng)的位置，可根據(jù)位置差異調(diào)整注射器針頭位置直到位置一致，并注射美藍(lán)，以作手術(shù)參考，拔出針頭，用無(wú)菌敷料覆蓋針孔。手術(shù)時(shí)參照美藍(lán)注射針頭在皮膚上留下的痕跡和腫瘤對(duì)應(yīng)椎體長(zhǎng)度作出合適的切口，切開(kāi)皮膚、皮下、腰背肌筋膜，即可以看見(jiàn)被美藍(lán)染色的棘突(圖1d)，分離并避開(kāi)棘上韌帶(保留棘上以及棘間韌帶)，緊貼骨膜下分離兩側(cè)椎旁肌，顯露椎板，切除此棘突的椎板，或根據(jù)腫瘤的大小選擇需要切除的椎板數(shù)，有時(shí)上下的椎板各切除一部分就可暴露腫瘤。椎板切除一般是外側(cè)保留小關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)至棘突基底部。完全暴露腫瘤，逐步將腫瘤切除后將整塊切下的椎板原位回植并逐層縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血(ml)、腫瘤全切率(%)、脊柱不穩(wěn)率(%)、腫瘤復(fù)發(fā)率(%)、再手術(shù)率(%)。

圖1 美藍(lán)標(biāo)記定位應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組患者術(shù)中療效參數(shù)及遠(yuǎn)期療效(1年)比較情況見(jiàn)表1。術(shù)后1年內(nèi)的脊柱不穩(wěn)率、腫瘤復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者術(shù)中情況及術(shù)后1年療效比較

3 討論

1983年Denis提出了脊柱的三柱理論，為進(jìn)一步理解脊柱的生物力學(xué)特點(diǎn)奠定了基礎(chǔ)，生物力學(xué)證實(shí)脊柱的中后柱結(jié)構(gòu)對(duì)于維持脊柱的穩(wěn)定性有重要的作用［4-6］。椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)椎板(屬三柱中的后柱)切除的長(zhǎng)度甚是關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者采用半椎板切開(kāi)治療椎管內(nèi)腫瘤，減少椎板切除的寬度及其并保留小關(guān)節(jié)突，取得了良好的效果。陳贊等［7］認(rèn)為切除過(guò)多的椎板勢(shì)必影響脊柱的穩(wěn)定性，甚至導(dǎo)致脊柱后凸畸形，造成醫(yī)源性脊髓壓迫損傷。景治濤等［8］發(fā)現(xiàn)兒童椎管內(nèi)腫瘤術(shù)中椎板切除范圍大于3個(gè)易發(fā)生脊柱畸形，可引起脊柱后凸畸形。為了避免椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)不必要的椎板切除，準(zhǔn)確的手術(shù)定位非常重要，它可減少因定位不準(zhǔn)而增加的不必要的椎板切除，減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

神經(jīng)外科椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)常根據(jù)局部體表解剖標(biāo)志特點(diǎn)來(lái)定位手術(shù)切口，術(shù)中體位改變和皮膚移動(dòng)，上位腰椎、胸椎及骶椎腰化，腰椎骶化等原因可致使定位位置與棘突對(duì)應(yīng)位置發(fā)生移動(dòng)而使手術(shù)定位準(zhǔn)確性降低［9］;術(shù)中C臂機(jī)X線電視監(jiān)控下定位較為準(zhǔn)確方便，但耽誤手術(shù)時(shí)間、操作繁瑣，且會(huì)有增加患者費(fèi)用和手術(shù)人員X線下暴露等缺點(diǎn)［10-11］。計(jì)算機(jī)輔助脊髓導(dǎo)航系統(tǒng)定位準(zhǔn)確，但基層醫(yī)院條件有限，較難普及使普遍擁有。

事實(shí)上美藍(lán)定位在乳腺手術(shù)中應(yīng)用較多，比如乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)的定位［12］，在腰椎間盤手術(shù)和肝切除手術(shù)中也有應(yīng)用［13-14］。我們首次將其應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的定位。由于定位給術(shù)中分離帶來(lái)了便利，因而手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組患者。同時(shí)由于染色定位使得腫瘤與周圍組織分明，使得腫瘤的全切除率也顯著提高，而且患者在術(shù)后脊柱不穩(wěn)、復(fù)發(fā)及再手術(shù)率與對(duì)照組并無(wú)差異。這種定位方法優(yōu)化了手術(shù)的同時(shí)，并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，美藍(lán)標(biāo)記定位在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中應(yīng)用安全，可減少術(shù)中出血與手術(shù)時(shí)間，提高腫瘤全切除率。

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