三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后腦脊液鼻漏的治療和預(yù)防

汪 璟，魯曉杰，苗增利，王 清，陳開來

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇無錫 214002）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是常見的一種神經(jīng)外科疾病，是一種位于三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，分為原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性（癥狀性）兩種［1］。它以嚴(yán)重的面部發(fā)作性疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。目前，認(rèn)為大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由于微血管壓迫三叉神經(jīng)感覺根入腦干段所造成［2］，小腦上動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及某些小靜脈等均可成為責(zé)任血管［3］?；谶@一學(xué)說，近年來，神經(jīng)微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）已成為治療三叉神經(jīng)痛的安全、有效的手術(shù)方式［4］。然而，術(shù)后出現(xiàn)的一些并發(fā)癥卻影響了手術(shù)的效果，延長了患者的住院時(shí)間，MVD術(shù)后腦脊液鼻漏就是其中之一，發(fā)生率在2.17%左右［4］。本文報(bào)道了150例三叉神經(jīng)病患者，對其行 MVD術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏的病例進(jìn)行了分析，總結(jié)其治療和預(yù)防的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年11月共收治150例三叉神經(jīng)痛患者行 MVD，其中男72例，女78例，年齡37～89歲。150例患者均口服卡馬西平治療效果不佳或出現(xiàn)明顯藥物反應(yīng)。所有患者在術(shù)前行MRI檢查排除顱內(nèi)占位，同時(shí)采用磁共振斷層血管成像（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）評估臨近血管是否對三叉神經(jīng)進(jìn)行壓迫。在此類序列圖像中，神經(jīng)和血管呈低信號，與高信號的腦脊液可獲得很高的對比度［5］。術(shù)后第1天常規(guī)行顱腦CT平掃檢查，了解術(shù)區(qū)有無出血，皮下有無積液等情況。

1.2 MVD方法 手術(shù)均采用患側(cè)發(fā)際乳突內(nèi)側(cè)弧形切口，長約3cm，磨除直徑約2cm的骨窗，充分暴露橫竇-乙狀竇交匯處，被打開的乳突氣房用骨蠟加以封填。緊鄰橫竇-乙狀竇打開硬膜，充分放出腦脊液，待腦壓下降后尋找并明確壓迫、騷擾三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，用Teflon將其與相關(guān)血管隔開。原位縫合腦膜，用自體筋膜及EC耳膠修補(bǔ)缺損處，分層縫合肌肉、皮膚。

2 結(jié) 果

150例三叉神經(jīng)痛患者中術(shù)后4例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，4例均在術(shù)后3d出現(xiàn)，最長1例在術(shù)后10d出現(xiàn)。4例患者均采用腰池持續(xù)引流，取半臥位，傷口行加壓包扎。其中1例在發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦脊液鼻漏后立即行原切口進(jìn)入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原封堵被打開氣房之骨蠟部分松動(dòng)，硬膜縫合處有腦脊液滲漏，予以乳突氣房重新骨蠟封填并修補(bǔ)腦膜腦脊液滲漏處，術(shù)后予以腰池持續(xù)引流。4例患者均在治療1周后腦脊液鼻漏停止，隨訪1個(gè)月無復(fù)發(fā)。

4例患者術(shù)后顱腦CT均發(fā)現(xiàn)乳突氣房氣化明顯并多個(gè)氣房被打開，見圖1。

圖1 MVD術(shù)后CT（骨窗）

3 討 論

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率為3／10萬～5／10萬［6］，MVD的目的在解除受壓的神經(jīng)不再受壓迫，雖然臨床有較多復(fù)發(fā)病例，但該法仍被認(rèn)為是目前治療三叉神經(jīng)痛最為安全、有效的治療方法［7］，并逐漸成為神經(jīng)外科醫(yī)生的首選治療方法。而在同時(shí)，盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果也越來越得到神經(jīng)外科醫(yī)生的重視。腦脊液鼻漏是MVD術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，并可能引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，從而產(chǎn)生嚴(yán)重后果［8］。MVD術(shù)后腦脊液鼻漏因其特殊性也被很多神經(jīng)外科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和重視，作者認(rèn)為導(dǎo)致出現(xiàn)腦脊液鼻漏的原因有以下幾點(diǎn)：（1）由于術(shù)中需盡可能暴露乙狀竇邊緣而要咬除乳突骨質(zhì)，而不可避免地打開乳突氣房，對于乳突氣化明顯的患者更加明顯；（2）因采用了微創(chuàng)顯微技術(shù)，骨窗較局限，腦膜打開面積也較小，故大多數(shù)情況下均采用原位縫合腦膜，加之在打開腦膜前進(jìn)行了腦膜懸吊，故腦膜縫合張力較大，甚至出現(xiàn)腦膜撕裂，在縫合后腦脊液仍可能通過縫合腦膜處時(shí)留有的針眼或較小的硬膜撕裂處或筋膜與腦膜裂口醫(yī)用EC耳腦膠未充分粘著處滲出，Miller等［9］也得出類似結(jié)論。

對于出現(xiàn)MVD術(shù)后腦脊液鼻漏的患者作者采用了腰池持續(xù)引流，盡量采用半臥位或頭部抬高位，嚴(yán)禁填塞或沖洗鼻腔，防止逆行感染，保持大便通暢，避免用力打噴嚏、咳嗽能引起顱內(nèi)壓增高的因素［10］，傷口行加壓包扎的方法，取得了較好的效果，無一例出現(xiàn)顱內(nèi)感染。但作者仍認(rèn)為術(shù)后需密切關(guān)注患者鼻腔、耳及傷口漏液等情況，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)早期行腰池引流，減少腦脊液從腦膜滲出，同時(shí)予以傷口加壓包扎，促進(jìn)肌肉等軟組織生長覆蓋在硬膜表面，自然封閉腦膜漏口。若腰池引流后仍未見明顯好轉(zhuǎn)的則需行手術(shù)修補(bǔ)。本組患者中1例行手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原封填乳突氣房處的骨蠟已松動(dòng)，作者認(rèn)為骨蠟封填乳突氣房在咬除乳突骨質(zhì)時(shí)進(jìn)行，之后的懸吊硬膜、沖洗術(shù)野等操作均可能使部分骨蠟松動(dòng)而導(dǎo)致乳突氣房與外相通，繼而腦脊液進(jìn)入氣房并通過咽鼓管而從鼻腔流出，張海等［11］也有同樣的觀點(diǎn)。手術(shù)予以再次封填乳突氣房后鼻漏停止。

作者認(rèn)為MVD術(shù)后腦脊液鼻漏關(guān)鍵在預(yù)防，術(shù)中修補(bǔ)腦膜時(shí)若原位縫合困難可取人工腦膜進(jìn)行加固、密封。李寧等［12］在修補(bǔ)腦膜時(shí)使用人工腦膜預(yù)防腦脊液漏并取得不錯(cuò)效果。本研究未采用此種方法，而是使用自體筋膜修補(bǔ)原位縫合腦膜不嚴(yán)密處，自體筋膜與人工腦膜相比有其自身的一些優(yōu)點(diǎn)：（1）自體筋膜無異物反應(yīng)，大大降低了異物源性排異反應(yīng)及顱內(nèi)感染；（2）自體筋膜質(zhì)地柔軟，順應(yīng)性、柔軟性均較好，在使用EC醫(yī)用耳腦膠時(shí)能很好地覆蓋及黏附在腦膜縫合不嚴(yán)密處從而達(dá)到一種較滿意的密閉效果。對于乳突氣房在咬除骨質(zhì)時(shí)進(jìn)行第一次骨蠟封填，在腦膜修補(bǔ)完成，術(shù)野沖洗過后骨蠟再次封填乳突氣房，避免沖洗等操作導(dǎo)致骨蠟松動(dòng)，Mrak等［4］在手術(shù)操作中也注意到了這個(gè)細(xì)節(jié)，作者在采用此種方法后未再出現(xiàn)腦脊液鼻漏。若術(shù)后出現(xiàn)了腦脊液鼻漏，早期采用腰池持續(xù)引流，取半臥位，傷口行加壓包扎，大部分患者能痊愈。

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