喉罩通氣在小兒尿道下裂手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

劉聰霞，徐 鵬，邴海龍

（中國(guó)人民解放軍第一五二中心醫(yī)院麻醉科，河南平頂山 467000）

尿道下裂是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的先天畸形，因此，尿道下裂成形術(shù)也是小兒泌尿外科較常見且手術(shù)刺激較強(qiáng)的精細(xì)整形手術(shù)。傳統(tǒng)麻醉方法多采用氯胺酮復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，此種麻醉方法對(duì)患兒創(chuàng)傷大，術(shù)中易出現(xiàn)氣道梗阻、反流誤吸、體動(dòng)反應(yīng)以及術(shù)后蘇醒延遲、煩躁等并發(fā)癥［1］。本研究采用喉罩通氣瑞芬復(fù)合丙泊酚用于小兒尿道下裂成形術(shù)，麻醉效果好，避免了傳統(tǒng)麻醉方法的諸多缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院60例擇期手術(shù)患兒，根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)；年齡1～5歲；體質(zhì)量10～20kg；術(shù)前禁食6～8h，禁飲3～4h。查體提示心、肺功能無異常，肝、腎功能正常，無呼吸道感染及哮喘病史，無麻醉禁忌證。將其分為喉罩通氣瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組（喉罩組）及氯胺酮復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯麻醉組（氯胺酮組），每組30例。

1.2 麻醉方法 兩組患兒入室后連接飛利浦MP60多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏血氧飽和度（saturation pulse oxygen，SpO2），應(yīng)用七氟醚（6%～8%）、氧流量（3.0～4.0L／min）預(yù)充后通過面罩吸入誘導(dǎo)并觀察呼吸運(yùn)動(dòng)，備好小兒吸引裝置。待患兒意識(shí)消失后開放靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.02mg／kg，然后關(guān)閉七氟醚吸入。喉罩組患兒：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg／kg，丙泊酚1.0～1.5mg／kg，順式阿曲庫銨0.15mg／kg，芬太尼2.0～4.0μg／kg；根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量經(jīng)口置入不同規(guī)格的喉罩，測(cè)試不漏氣后連接Datex-ohmeda 7900麻醉機(jī)控制呼吸，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，使呼氣末 CO2分壓（pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）為35～45mm Hg；術(shù)中麻醉維持：丙泊酚80.0～120.0μg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.2～0.3μg·kg-1·min-1，分別用微量泵持續(xù)輸入，術(shù)中根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)麻醉藥物劑量；術(shù)畢前5min，瑞芬太尼及丙泊酚減半量維持至術(shù)畢。氯胺酮組患兒：靜脈注射氯胺酮1～2mg／kg；同時(shí)患兒行右側(cè)臥位，于腰椎L3～4間隙穿刺，向下置管，注入1%利多卡因10.0mg／kg；術(shù)中持續(xù)面罩給氧，保留自主呼吸；根據(jù)麻深度，硬膜外腔間斷追加利多卡因3.0～5.0mg／kg，靜脈注射氯胺酮1.0～2.0mg／kg，維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄七氟醚誘導(dǎo)后（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)開始后30min（T3）、手術(shù)開始后60min（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）兩組患兒的心率、MAP及SpO2。記錄兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、出室時(shí)間（在恢復(fù)室內(nèi)停留時(shí)間）。記錄術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)，嗆咳屏氣、術(shù)后躁動(dòng)、惡心與嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 兩組患兒在年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 氯胺酮組患兒在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)的MAP及心率均明顯高于喉罩組（P＜0.05）。喉罩組患兒各時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)的SpO2均維持在99%以上；氯胺酮組有6例患兒術(shù)中出現(xiàn)不同程度的SpO2下降，經(jīng)托下頜、吸痰處理后有3例患兒SpO2回升至98%～99%，另外3例患兒放置口咽通氣道至術(shù)畢，見表1。

表1 兩組患兒術(shù)中MAP、心率及SpO2的比較（，n=30）

表1 兩組患兒術(shù)中MAP、心率及SpO2的比較（，n=30）

△：P＜0.05，與喉罩組相同時(shí)間點(diǎn)比較。

組別 MAP（mm Hg） 心率（次／min） SPO2（%）喉罩組T1 73.8±9.5 106.2±13.5 99.4±0.4 T2 68.5±9.0 97.1±12.5 99.5±0.5 T3 69.6±9.3 98.2±10.1 99.4±0.4 T4 68.7±7.8 96.7±16.9 99.5±0.2 T5 69.2±8.5 97.8±11.7 99.6±0.3氯胺酮組T1 76.1±8.7 108.8±11.9 99.3±0.3 T2 83.2±8.8△ 102.4±10.8△ 99.1±0.5 T3 84.1±10.5△ 120.2±12.1△ 98.4±0.6 T4 76.9±8.0△ 118.5±14.6△ 97.1±0.4 T5 80.2±11.0△ 119.2±15.4△97.3±0.7

2.3 兩組患兒蘇醒時(shí)間、出室時(shí)間及不良反應(yīng)的比較 喉罩組患兒蘇醒時(shí)間及出室時(shí)間均快于氯胺酮組（P＜0.05）。喉罩組患兒術(shù)中無一例發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)；氯胺酮組有11例患兒術(shù)中發(fā)生不同程度的體動(dòng)反應(yīng)（頭及上肢），體動(dòng)反應(yīng)導(dǎo)致4例患兒手術(shù)操作受到影響，1例患兒的上臂靜脈輸液管脫出。氯胺酮組患兒的嗆咳屏氣、術(shù)后躁動(dòng)、惡心與嘔吐癥狀明顯多于喉罩組，見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況及蘇醒時(shí)間、出室時(shí)間的比較（n=30）

3 討 論

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)中常見的先天畸形，是一種因前尿道發(fā)育不全而致尿道開口達(dá)不到正常位置的陰莖畸形。手術(shù)一期完成或分期完成取決于解剖異常的程度，通常需要2～3h，麻醉可選擇氯胺酮復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，也可選擇氣管內(nèi)插管吸入麻醉或使用喉罩通氣全身麻醉［2］。傳統(tǒng)的方法是氯胺酮復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，由于氯胺酮興奮交感系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高、心律增快。術(shù)中麻醉深度不易掌控，劑量偏大時(shí)易引起呼吸抑制，而劑量不足時(shí)有體動(dòng)反應(yīng)，影響手術(shù)操作，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用可導(dǎo)致蘇醒延遲［3］。硬膜外穿刺為有創(chuàng)操作，可引起組織和韌帶損傷，同時(shí)患兒在氯胺酮麻醉下接受穿刺無異感反應(yīng)，易造成神經(jīng)根的損傷。另外，硬膜外腔注入不同濃度的局部麻醉藥對(duì)神經(jīng)根會(huì)產(chǎn)生不良作用。

有研究表明，麻醉方法是影響小兒麻醉后呼吸并發(fā)癥的重要因素。施行麻醉時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)患兒生理、心理的影響，力求術(shù)中、術(shù)后無麻醉并發(fā)癥［4］。喉罩是介于氣管導(dǎo)管與面罩之間的上呼吸道通氣裝置，插入容易，不需要肌松藥，也無需喉鏡顯露聲門及插入氣道，減少了顯露聲門對(duì)咽喉的損傷及插入導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激，不會(huì)造成喉與氣管感受器反射［5］。與氣管插管相比，能顯著降低或完全避免全身應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)咽部刺激小，減少心血管反應(yīng)、術(shù)后咽喉疼痛及水腫等并發(fā)癥的發(fā)生［6-8］。瑞芬太尼與丙泊酚合用為快通道靜脈全身麻醉的理想配方，可控性大，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)平穩(wěn)，有利于麻醉后的迅速蘇醒，是目前全憑靜脈麻醉最有前景的藥物組合［9］。本研究顯示，喉罩組患兒在手術(shù)過程及術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較氯胺酮組患兒的穩(wěn)定，且喉罩組患兒術(shù)中SpO2始終維持在99%以上，術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳屏氣及術(shù)后躁動(dòng)等癥狀明顯低于氯胺酮組。喉罩通氣瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的麻醉方式可在術(shù)中提供良好的手術(shù)條件，術(shù)后蘇醒較快，拔管迅速，患兒恢復(fù)快。因此，在小兒尿道下裂成形術(shù)中，該麻醉方式明顯優(yōu)于氯胺酮復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但需要指出的是患兒的喉罩大多數(shù)是將成人喉罩按比例縮小制成的，由于小兒咽喉解剖結(jié)構(gòu)與形態(tài)不同于成人的特點(diǎn)，普通喉罩并非適用于所有患兒，加之患兒頭、頸部位置的變動(dòng)，如墊肩、抬頭或轉(zhuǎn)動(dòng)頭部及一側(cè)扁桃體增大等，都可能導(dǎo)致喉罩的罩囊發(fā)生移位［10］，因此，喉罩的使用仍需由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師管理為妥。

［1］李啟飛，夏瑞，毛慶軍，等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚聯(lián)合喉罩在門診小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（12）：1599-1600.

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