急性氣管－支氣管炎證候診斷的調(diào)查分析 *

王至婉，宴海紅，張海龍，王明航，李素云，李建生

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肺病科，河南 鄭州450000;2.河南中醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所，河南鄭州450008)

建立規(guī)范化、客觀化的急性氣管－支氣管炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于提高中醫(yī)藥防治急性氣管－支氣管炎的臨床實踐水平，而專家咨詢問卷有利于提高證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)性。本課題在文獻(xiàn)研究［1－2］的基礎(chǔ)上進(jìn)行了第1輪專家問卷調(diào)查，隨后依據(jù)臨床調(diào)查研究的結(jié)果(另發(fā)文)對專家問卷修訂完善，實施了第2輪專家問卷調(diào)查，現(xiàn)將第2輪問卷結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象

遴選來自北京、上海、天津、南京、西安、烏魯木齊、鄭州等16個城市14所三級甲等醫(yī)院的專家;副高以上專業(yè)職稱，在呼吸病領(lǐng)域或中醫(yī)診斷領(lǐng)域從事10 a以上中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床工作者;中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會或中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸病分會等學(xué)會委員。

1.2 方 法

①問卷內(nèi)容:包括急性氣管－支氣管炎中醫(yī)證候類型及各證候診斷指標(biāo)。②指標(biāo)賦值依據(jù):在調(diào)查表中，指標(biāo)重要程度依據(jù)5分量表法賦值。很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)。③專家賦值依據(jù):專家對每個指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為5個等級:很熟悉(5分)、熟悉(4分)、一般(3分)、不熟悉(2分)、很不熟悉(1分)。

2 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)的錄入與修改由數(shù)據(jù)管理員負(fù)責(zé)。使用Epidata 3.0版軟件，將所收集資料進(jìn)行數(shù)據(jù)審核、整理后，由兩個數(shù)據(jù)管理員獨立進(jìn)行雙錄入，建立急性氣管－支氣管炎證候診斷的專家咨詢問卷數(shù)據(jù)庫。運用SAS 6.12統(tǒng)計軟件包進(jìn)行均數(shù)、變異系數(shù)和滿分比的統(tǒng)計描述及χ2檢驗。

3 結(jié)果

3.1 專家的一般資料

本次調(diào)查結(jié)果回收專家咨詢問卷30份，即30名專家參與問卷的回答，其中男19名，女10名;年齡最小36歲，最大62歲，平均(49.63±5.464)歲;學(xué)歷均為本科以上，其中本科學(xué)歷13名，碩士學(xué)歷10名，博士學(xué)歷7名;職稱均為副主任醫(yī)師以上，其中副主任醫(yī)師職稱者3名，教授、主任醫(yī)師職稱27名;在呼吸病領(lǐng)域工作者22名，中醫(yī)診斷領(lǐng)域工作者8名;臨床工作年限最短13 a，最長36 a，平均(26.58 ±5.812)a。

3.2 專家的積極系數(shù)

在全國范圍內(nèi)選出30名呼吸內(nèi)科或診斷領(lǐng)域?qū)＜遥l(fā)放30份調(diào)查問卷，回收30份，均為有效問卷，專家積極系數(shù)為100%。

3.3 專家的權(quán)威程度

專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs)/2=(0.858+0.9)/2=0.879。

3.4 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)

本輪專家咨詢結(jié)果顯示:協(xié)調(diào)系數(shù)為0.362，經(jīng)卡方檢驗差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=470.12，P=0.001)。

3.5 急性氣管－支氣管炎各證候的分布情況

見表1。

表1 急性氣管－支氣管炎證候的分布情況

3.6 急性氣管－支氣管炎常見證候特征及診斷指標(biāo)均數(shù)與變異系數(shù)

3.6.1 風(fēng)寒襲肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

見表2。主癥:咳嗽，痰色白，痰清稀，鼻塞，流清涕，惡寒，苔薄，苔白，脈浮，脈緊。次癥:發(fā)熱，痰少，噴嚏，咽癢，無汗，口不渴，肢體酸痛，舌質(zhì)淡紅。

表2 風(fēng)寒襲肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

3.6.2 風(fēng)熱犯肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

見表3。主癥:咳嗽，咳痰不爽，痰色黃，痰黏稠，咽痛，咽干，發(fā)熱，惡風(fēng)，口渴，舌尖紅，苔黃，苔白干，脈浮，脈數(shù)。次癥:干咳，痰少，鼻塞，流濁涕，鼻竅干熱，苔薄。

表3 風(fēng)熱犯肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

3.6.3 燥邪犯肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

見表4。主癥:咳嗽，痰少，痰黏，干咳，咽干，咽癢，口干，唇鼻干燥，舌尖紅，苔黃。次癥:鼻塞，流涕，咽痛，頭痛，發(fā)熱，惡風(fēng)，苔薄，苔白干，脈浮，脈數(shù)。

表4 燥邪犯肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

3.6.4 痰熱壅肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

見表5。主癥:咳嗽，痰黏稠，痰多，咳痰不爽，痰色黃，口渴喜冷飲，舌質(zhì)紅，苔膩，苔厚，苔黃，脈數(shù)，脈滑。次癥:痰少，發(fā)熱，胸悶，納呆，大便秘結(jié)。

表5 痰熱壅肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

3.6.5 痰濕阻肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

見表6。主癥:咳嗽，痰多，痰色白，痰易咳出，胸悶，口黏膩，苔白，苔膩，脈滑。次癥:痰多泡沫，乏力，納呆，食少，胃脘痞滿，舌質(zhì)淡紅，舌邊齒痕，脈弦。

表6 痰濕阻肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

3.6.6 肺氣虛證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

見表7。主癥:咳嗽，神疲，乏力，氣短，自汗，動則加重，畏風(fēng)寒，易感冒，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱，脈細(xì)。次癥:咳痰，苔薄，脈沉，脈緩。

表7 肺氣虛證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

3.6.7 氣陰兩虛證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

見表8。主癥:咳嗽，咳痰，自汗，盜汗，神疲，乏力，氣短，動則加重，易感冒，口干，手足心熱，氣短，脈細(xì)。次癥:惡風(fēng)寒，納呆，食少，口渴，舌質(zhì)紅，舌質(zhì)淡，舌體胖大，舌體瘦小，舌邊齒痕，苔薄，苔花剝，苔少，苔白，脈沉，脈數(shù)，脈弱。

表8 氣陰兩虛證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

4 討論

德爾菲法是系統(tǒng)分析方法在意見和價值判斷領(lǐng)域內(nèi)的一種有效方法，它突破了傳統(tǒng)的數(shù)量限制，為更合理地制訂方案決策開闊了思路，目前，在醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域中越來越得到廣泛的運用。專家的積極系數(shù)常用調(diào)查表中的回收率和每個問題的應(yīng)答率來表示。以往報道中，50%的回收率可以用于分析和報道的基本比例，60%的回收率為較好，70%為非常好的比例［3］。本次調(diào)查中，專家的積極系數(shù)為100%，表明專家的積極性很高，為調(diào)查結(jié)果的有效性奠定了基礎(chǔ)。專家的權(quán)威程度(Cr)一般由專家評價指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)和專家對指標(biāo)的熟悉程度(Cs)兩個因素決定，Cr即為二者的平均值，越大表明專家權(quán)威系數(shù)越高，而一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.70可接受，且權(quán)威系數(shù)與預(yù)測精度呈一定的正函數(shù)關(guān)系［4］。協(xié)調(diào)系數(shù)指全部專家對全部指標(biāo)給出的評價意見是否存在較大分歧，用W表示，W在0～1之間，W越大表明專家的意見越統(tǒng)一，協(xié)調(diào)程度越高［5］。

專家意見的集中程度用均數(shù)表示，其值越大表明專家的意見越集中，對指標(biāo)的診斷價值越大;而專家意見的協(xié)調(diào)程度主要用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示，變異系數(shù)說明專家對某一個指標(biāo)重要性的波動程度，其值越小，說明專家協(xié)調(diào)程度越高。筆者在分析急性氣管－支氣管炎證候分布及其特征時，參考的變量主要是均數(shù)和變異系數(shù)，依據(jù)指標(biāo)的賦值(5分值)及數(shù)據(jù)的分布狀況，制定了篩選常見證候及主次癥的標(biāo)準(zhǔn)。本輪專家咨詢問卷設(shè)置了急性氣管－支氣管炎證候5個，兼證2個。依據(jù)均數(shù)、變異系數(shù)和滿分比來判定臨床常見中醫(yī)證候、均數(shù)和滿分比，表明了專家意見的集中程度，均數(shù)越大，其對應(yīng)指標(biāo)的重要性越高;滿分比可作為均數(shù)的補充指標(biāo)，滿分比越大，說明對該指標(biāo)所給滿分的專家比例越大，該指標(biāo)越重要。變異系數(shù)則顯示了專家意見的協(xié)調(diào)程度，說明專家對各指標(biāo)相對重要性的波動程度，或者說是協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小，專家的協(xié)調(diào)程度越高。參照數(shù)據(jù)的分布并結(jié)合臨床實際，設(shè)定均數(shù)≥4.00、變異系數(shù)≤20%且滿分比≥30%作為臨床常見中醫(yī)證候，結(jié)果風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、燥邪犯肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺氣虛證、氣陰兩虛證均符合上述條件可作為臨床常見證候。在對急性氣管－支氣管炎證候的特征進(jìn)行研究時，如果設(shè)定證候主癥指標(biāo)篩選以同時滿足均數(shù)≥4.00且變異系數(shù)＜20%兩項指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn);證型次癥指標(biāo)篩選以同時滿足均數(shù)≥3.00且變異系數(shù)＜30%兩項指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，可以較為全面的反映證候的特征。在設(shè)置專家咨詢問卷時，在每個證候診斷指標(biāo)體系的下方設(shè)有“擬增加指標(biāo)”及每個診斷指標(biāo)的右面設(shè)有“修改意見”，以便專家根據(jù)自已的臨床經(jīng)驗進(jìn)行診斷指標(biāo)的增加和修改，專家根據(jù)臨床經(jīng)驗提出了一些寶貴的意見。如燥邪犯肺證中建議增加的指標(biāo)有舌苔白干，氣虛證建議增加氣短。經(jīng)過課題組討論，采納了專家的合理建議，考慮到這些建議的重要性及合理性，將這些指標(biāo)作為主癥指標(biāo)看待。

德爾菲法雖然可充分發(fā)揮專家的集體效應(yīng)，在定性分析的基礎(chǔ)上以評分的方式作出定量評估，對于中醫(yī)量化診斷標(biāo)準(zhǔn)入選項目的篩選具有重要作用;但畢竟是基于專家主觀觀點的一種篩選條目的方式，存在對專家做出的評價缺乏嚴(yán)格考證等不足，這對指標(biāo)篩選帶來一定的不利影響。因此，本次專家問卷調(diào)查的結(jié)果需結(jié)合臨床調(diào)查研究的結(jié)果，并進(jìn)一步臨床驗證、考核、完善，以期篩選出符合臨床實際的急性氣管－支氣管炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，為提高臨床診療水平提供指導(dǎo)。

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［5］分俊漪，白玫，劉華平，等.Delphi法在護(hù)理崗位任務(wù)分析及人才需求預(yù)測研究中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2004，4(6):35 －37.