針刺聯(lián)合振癱解郁湯治療卒中后抑郁27例

王彥華，趙玉偉

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000;2.河南中醫(yī)學(xué)院2011級研究生，河南 鄭州450008)

卒中后抑郁癥(post stroke depression，PSD)是較常見的卒中并發(fā)癥，是腦卒中后最常見的心理情緒障礙。由于抑郁，患者悲觀失望，對疾病康復(fù)喪失信心，不主動配合治療，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。2011年5月—2012年4月，筆者采用針刺聯(lián)合振癱解郁湯治療卒中后抑郁27例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院及門診卒中后抑郁50例，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診，腦出血15例，腦梗死35例。采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組27例，男15例，女12例;年齡平均(62.41 ±7.30)歲;病程平均(8.21 ±5.16)個月。對照組23例，男11例，女12例;年齡平均(60.44 ±7.56)歲;病程平均(8.11 ±5.37)個月。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］以情緒低落為主要特征，至少持續(xù)2周，此期間至少有以下癥狀中的4項:①興趣喪失，無愉快感;②精力減退或疲乏感;③精神運動性遲滯或激越;④自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感;⑤聯(lián)想困難，或自覺思考力下降;⑥反復(fù)出現(xiàn)想死念頭，或有自殺、自傷行為;⑦睡眠障礙如失眠、早醒或睡眠過多;⑧食欲降低，或體質(zhì)量明顯減輕;⑨性欲減退。卒中患者同時須意識清楚，查體合作，無明顯失語或嚴(yán)重認(rèn)知障礙等;無腦器質(zhì)性疾病及精神障礙史;無阿米替林藥物過敏史。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①癲癇病史;②抑郁史;③精神病史或有精神病家族史;④嚴(yán)重心臟病史;⑤嚴(yán)重的肝腎病史，有額葉精神癥狀者暫不選擇。

3 治療方法

治療組給予針刺聯(lián)合內(nèi)服振癱解郁湯治療。針刺治療。取穴:百會、四神聰、神庭、人中、印堂、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、豐隆、太沖。操作:患者仰臥位，使用華佗牌一次性不銹鋼針灸針，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，留針30 min，期間每10 min行針1次，百會、四神聰每次行針時行快速捻轉(zhuǎn)強刺激手法。每日治療1次，每治療7 d休息1 d。同時給予振癱解郁湯治療，藥物組成:炒棗仁30 g，合歡花15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志 10 g，龍骨、牡蠣各 20 g，炒梔子 15 g，姜黃 10 g，郁金12 g，夏枯草10 g，柴胡10 g，白術(shù)10 g，佛手10 g，炒白芍 12 g，黃芪 60 g，黃精 30 g，地龍15 g，甘草6 g。加減:舌尖紅、心煩、失眠明顯者，減黃芪60 g，加苦參15 g;胃氣上逆、有痰者，加半夏10 g。煎藥機煎藥，濃縮分裝成袋，250 mL/袋，每日晚飯后服用1袋。

對照組給予阿米替林(常州四藥制藥公司生產(chǎn)，批號20110121－02)，每晚頓服，前3 d每次口服50 mg，后每日增加25 mg，直至每日100 mg。

兩組均以30 d為1個療程，治療1個療程后判定療效。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］。痊愈:精神癥狀全部消失，情緒、情感恢復(fù)正常，能正常工作、學(xué)習(xí)和生活。顯效:精神癥狀基本消失，時有情緒、情感低落，能處理一般日常生活。好轉(zhuǎn):精神癥狀部分消失，情緒、情感低落有所改善，但不穩(wěn)定，不能正常工作與學(xué)習(xí)。無效:精神癥狀無改善，情緒、情感低落仍明顯。同時不良反應(yīng)、副作用等應(yīng)列入療效標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，作為療效的參考指標(biāo)。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng) Ridit分析，u=2.60，P ＜0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

6.2 兩組不良反應(yīng)及副作用對比

見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)及副作用對比

7 討論

近年來，腦卒中發(fā)病率逐年提高，PSD的發(fā)病率也隨之上升。有統(tǒng)計［2］顯示，PSD的發(fā)生率占40.27%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。PSD病因是由于大腦神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)突觸間的濃度相對或絕對不足，導(dǎo)致整體精神活動和心理功能的全面性低下狀態(tài)。亦有神經(jīng)回路學(xué)說指出:“皮質(zhì)－紋狀體－丘腦－皮質(zhì)回路”出現(xiàn)信息傳導(dǎo)不暢是其主要病理原因。目前，對于腦卒中后抑郁的治療除治療原發(fā)病和心理治療外，主要采用抗抑郁藥物治療。藥物治療雖然有一定療效，但因其毒副作用大、需要長期服用等缺點，在臨床運用中受到限制。表2清楚地反映出:對照組有副作用和不良反應(yīng)出現(xiàn)，其中5例肝腎損傷(轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酐升高)，3例抑郁癥狀加重，且精神異常(幻視、幻聽等)，腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)6例;而治療組則相對安全，僅有2例患者出現(xiàn)腹瀉和1例暈針。本組臨床研究結(jié)果顯示:針刺聯(lián)合內(nèi)服振癱解郁湯治療PSD有效率占92.7%，與口服阿米替林對照組相比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且更安全，毒副作用更輕。

中醫(yī)學(xué)中并無卒中后抑郁這一名詞，對于本病的記載多散見于“郁證”“失眠”等文獻中。主要病機是由于氣虛痰瘀致陰陽失調(diào)，氣血逆亂于腦?！冻嗨椤び糸T·郁》載:“有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少，筋萎氣急，有似虛證，先當(dāng)開郁順氣，其病自愈。”說明體虛是郁證發(fā)病的內(nèi)因所在。《素問·脈要精微論》中指出:“頭者精明之府。”《靈樞·本神》也指出:“腦為元神之府?！卑贂?，“百病皆治，故名百會”﹙《類經(jīng)圖翼》)，為手足六陽經(jīng)、足厥陰、督脈八經(jīng)交會之處。神庭，其意為腦內(nèi)元神所藏之處，本穴為督脈脈氣所發(fā)，是足太陽與督脈的交會穴，督脈及足太陽膀胱經(jīng)均入絡(luò)于腦。四神聰為經(jīng)外奇穴，有醒腦益智寧神之功。快速捻轉(zhuǎn)強刺激針刺以上諸穴，使腦部經(jīng)絡(luò)氣血暢通，元神之府有所主。臨床試驗［3］證明:針刺能改善大腦的血流量，促進側(cè)枝循環(huán)的建立，改善大腦皮層的缺血缺氧狀態(tài)，加強病灶周圍未受損細(xì)胞的代償作用，從而改善精神障礙。輕刺人中以解除強迫癥狀，取印堂透心區(qū)以清心醒腦，內(nèi)關(guān)疏郁理氣寧心安神，中脘、足三里、豐隆健脾和胃，理氣化痰，使氣血生化有源。若兼胸悶明顯則取心之募穴巨闕，可開豁心胃之氣;頭脹取太沖引血下行?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［4］也證明:針刺太沖穴可以誘導(dǎo)顳葉腦組織血流量和血流容積的增加。諸穴合用，共奏醒腦健脾疏郁安神之效，再隨癥配穴，效果更佳。振偏解郁湯是在安神達(dá)郁湯［5］的基礎(chǔ)上加味而成。方中柴胡、白芍、郁金、佛手、川芎疏肝理氣，調(diào)和氣血;梔子、夏枯草清心平肝，清泄郁火，配合合歡花、炒棗仁、龍骨、牡蠣等寧心安神。抑郁癥主要有3大主要癥狀，分別是情緒低落、思維遲緩和運動抑制，受王清任補陽還五湯啟發(fā)，于原方中加入黃芪60 g、黃精30 g、白術(shù)30 g、地龍15 g，以大補氣血調(diào)整肺脾腎腦之功，促進血液循環(huán)，提高興奮機體免疫功能。地龍化瘀通絡(luò)利尿降壓，加入石菖蒲、遠(yuǎn)志以祛痰開竅，寧神益智。石菖蒲《本經(jīng)》謂其“補五臟。通九竅，明耳目，出聲音，不忘久服輕身，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”。遠(yuǎn)志《本經(jīng)》謂其“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志，倍力。久服輕身不老”。二者均入心經(jīng)，其通利九竅，實則主要是通利痰濁阻滯之心竅，亦即元神之府也。加入姜黃以加強解郁通絡(luò)之功。原方服法為服藥1～2劑有效時，停藥2～3 d，再服2劑，再停，再服，不要求連服，1個月為1個療程。原方專為郁證而設(shè)，而PSD有睡眠倒錯的特征，因此筆者改變服用方法為晚飯后半小時服藥1袋，每晚連續(xù)服用，不再間隔。以上針?biāo)幝?lián)用，效果相得益彰，共奏醒腦開竅、振癱解郁之效。

腦卒中后抑郁是中風(fēng)較常見的合并癥，中風(fēng)患者多見于年齡較大、元氣虛弱、病情嚴(yán)重之人，腦損傷后抑郁的臨床表現(xiàn)是既有別于普通抑郁癥，又不同于一般抑郁心情的一組癥狀，主要表現(xiàn)為情緒的控制能力差，情緒外露，易激惹、沖動性增強，抑郁以輕、中度為主［6］。因此，此方案在一般的抑郁癥的治療中并不能完全適用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:腦卒中后抑郁乃病后腦髓受病，元神受累，心腦神機失調(diào)，神不導(dǎo)氣，加之痰熱中阻或正氣虧虛、氣陰不足而成，治療時應(yīng)當(dāng)靈活運用，隨癥加減;穴位的選取亦是如此。能做到此番，必能加強醒腦安神疏郁通絡(luò)之功，在臨床上治療腦卒中后抑郁可收到較好療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

［2］關(guān)驊.臨床康復(fù)學(xué)［M］.北京:華夏出版社，2005.

［3］崔海.電針治療30例中風(fēng)后抑郁癥的臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2O05，29(2):65.

［4］許建陽，王發(fā)強，王宏，等.針刺合谷與太沖fMRI腦功能成像的比較研究［J］.中國針灸，2004，24(4):263.

［5］李寶順.名醫(yī)名方錄［M］.3版.北京:中醫(yī)古籍出版社，1993.

［6］安中平，王艷，王景華，等.腦卒中后焦慮和抑郁障礙的影響因素分析［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(9):562－564.