醫(yī)護(hù)人員實(shí)施《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》的現(xiàn)狀及可行性調(diào)查1）

陸 蔚，莫一菲，周 健，馬曉靜，包玉倩，賈偉平

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年全世界有三億六千六百萬的糖尿病病人，估計(jì)至2030年該數(shù)字將達(dá)到五億五千二百萬［1］。糖尿病控制不佳會帶來各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，包括神經(jīng)病變、腎衰竭、視力喪失、大血管病變和截肢，而大血管病變已成為糖尿病病人死亡的主要原因?，F(xiàn)代糖尿病的綜合治療措施包括糖尿病教育、飲食控制、運(yùn)動療法、降糖藥物及自我監(jiān)測5項(xiàng)內(nèi)容。其中自我血糖監(jiān)測作為最基本的評價血糖控制水平的手段，能使糖尿病病人獲得即時血糖水平，并且及時地干預(yù)調(diào)整。因此，國外相關(guān)的糖尿病醫(yī)學(xué)會建議在糖尿病病人中使用自我血糖監(jiān)測［2］。我國在2011年頒布了符合中國國情的《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）》［3］（以下簡稱《指南》）。自2011年5月—2011年12月，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在全國多個城市進(jìn)行了《指南》推廣，筆者遂對其中9個城市的醫(yī)護(hù)人員就自我血糖監(jiān)測部分展開問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 調(diào)查對象為從事醫(yī)療工作的專業(yè)人員，包括9所醫(yī)院的內(nèi)分泌代謝科、普內(nèi)科、腎內(nèi)科、急診科的醫(yī)護(hù)人員，其中住院醫(yī)師74人，主治醫(yī)師52人，副主任及以上職稱醫(yī)師76人，從事糖尿病教育的專職護(hù)士91人。醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究；能夠正確理解量表的有關(guān)內(nèi)容并作出回答；具有3年及3年以上連續(xù)從事糖尿病病人相關(guān)治療的臨床一線醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：主觀上在糖尿病病人中不同意進(jìn)行自我血糖監(jiān)測的醫(yī)師；近3年內(nèi)沒有連續(xù)從事臨床一線醫(yī)療工作的行政或醫(yī)輔人員。

1.2 調(diào)查工具 問卷調(diào)查表由3個部分，13個條目及1個獨(dú)立分析問題組成。3個部分分別為自我血糖監(jiān)測的重要性（3個條目）、目前自我血糖監(jiān)測現(xiàn)狀（3個條目）、自我血糖監(jiān)測處方應(yīng)用的可行性（7個條目）。1個獨(dú)立分析問題為主觀總括性問題，詢問醫(yī)護(hù)人員按照《指南》的建議向病人推薦自我血糖監(jiān)測處方時遇到的困難。

1.3 調(diào)查方法 在取得醫(yī)護(hù)人員知情同意后，由研究者本人發(fā)放問卷，用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向被調(diào)查者詳細(xì)說明問卷的填寫方法，被調(diào)查者若有疑問及時提出，并由研究者解釋后再答題。為了保證調(diào)查問卷的有效回收率及數(shù)據(jù)的可信性，對被調(diào)查的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。問卷填寫后當(dāng)場收回，并由研究者對收回的問卷逐一檢查，剔除無效問卷。共發(fā)出問卷299份，收回有效問卷299份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。用Cronbach’sα系數(shù)測評問卷的內(nèi)部一致性；探索性因子分析主成分法測評結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 問卷的信效度分析

2.1.1 信度分析 整個問卷及問卷的3個部分的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.930，0.928，0.960，0.874，說明其具有較好的內(nèi)部一致性。

2.1.2 效度分析 內(nèi)容效度用內(nèi)容效度比（CVI）表示，由專家評定。專家組由5名成員組成，包括3名內(nèi)分泌科?？漆t(yī)療專家及2名內(nèi)分泌科護(hù)理專家組成。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：具有副主任醫(yī)師或副主任護(hù)師以上職稱，10年以上內(nèi)分泌科臨床或護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉自我血糖監(jiān)測的健康教育內(nèi)容。整個問卷及3個問卷部分全部條目的平均CVI值分別為0.933，1.000，0.933，0.900，各條目的CVl值為0.8～1.0。結(jié)構(gòu)效度采用SPSS探索性因子分析過程，對問卷的3部分分別進(jìn)行探索性因子分析。因子分析前首先進(jìn)行 Kaiser－Meyer－Olkin（KMO）和Bartlett球形檢驗(yàn)，KMO值分別是0.731，0.834，0.666，Bartlett球形檢驗(yàn)P值均為0.000，表明適合做因子分析。對問卷的3部分采用探索性因子分析主成分方法，各提取1個公因子，累積貢獻(xiàn)率分別為88.887%、91.787%、82.173%，各條目的載荷值為0.835～0.964，公因子方差比為0.698～0.939。

2.2 醫(yī)護(hù)人員對自我血糖監(jiān)測重要性認(rèn)知情況（見表1）

表1 醫(yī)護(hù)人員對自我血糖監(jiān)測重要性認(rèn)知情況（n＝299）

2.3 自我血糖監(jiān)測現(xiàn)狀（見表2）

表2 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自己管理的糖尿病病人應(yīng)用胰島素不同情況時自我血糖監(jiān)測的比例 人（%）

從表2可以看出，據(jù)醫(yī)護(hù)人員臨床工作中的了解，上訴3種情況的病人，在家進(jìn)行自我血糖監(jiān)測的頻率均不高。60%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，使用每日多次胰島素注射治療的糖尿病病人中進(jìn)行自我血糖監(jiān)測的比例在20%～60%。而對于使用每日1次或2次胰島素注射治療的糖尿病病人其結(jié)果類似。而45%醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐中認(rèn)為，口服降糖藥治療的病人實(shí)施自我血糖監(jiān)測的比例小于20%。

2.4 自我血糖監(jiān)測處方應(yīng)用的可行性（見表3）

表3 自我血糖監(jiān)測處方應(yīng)用的可行性（n＝299）

2.5 對《指南》的建議 在臨床實(shí)際應(yīng)用中，部分醫(yī)師們認(rèn)為按照《指南》的建議向病人推薦自我血糖監(jiān)測處方遇到了一些困難，主要有：經(jīng)濟(jì)因素；文化程度差異；老年糖尿病病人接受程度差；糖尿病病人主觀不重視或者難以堅(jiān)持；因疼痛和情緒波動導(dǎo)致依從性差；部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為糖尿病教育沒有跟進(jìn)，難以深化自我血糖監(jiān)測處方；中國病人尤其是農(nóng)村病人隨訪率低，且醫(yī)護(hù)人員時間有限，無法很好地推廣自我血糖監(jiān)測處方；擁有血糖儀的糖尿病病人不多，且病人血糖儀操作不當(dāng)以及血糖儀精準(zhǔn)性差等都會影響自我血糖監(jiān)測處方推廣；部分醫(yī)護(hù)人員提出希望處方能更適應(yīng)中國國情且更加簡單實(shí)用。

3 討論

本次調(diào)研顯示，絕大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自我血糖監(jiān)測在糖尿病管理中非常重要，能夠提高血糖達(dá)標(biāo)率且減少低血糖發(fā)生。自我血糖監(jiān)測的結(jié)果能反映實(shí)時血糖水平，評估餐前和餐后高血糖以及治療方案對血糖的影響，并能及時發(fā)現(xiàn)低血糖，有助于為病人制定個體化治療方案。另外，自我血糖監(jiān)測的結(jié)果能使糖尿病病人積極地了解自己的血糖控制情況，從而自主地參與糖尿病管理、按需調(diào)整藥物以及及時就診，從而提高治療的依從性?！吨改稀纷?011年發(fā)布以來，已在全國多個城市進(jìn)行了推廣并得到了廣泛的認(rèn)可。從本次調(diào)研的結(jié)果來看，大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為《指南》的頒布規(guī)范了糖尿病病人自我血糖監(jiān)測的內(nèi)容，在實(shí)際工作中能夠真正提高血糖達(dá)標(biāo)率且減少低血糖發(fā)生。但是，在我國的2型糖尿病病人中，能按照《指南》推薦的監(jiān)測頻率執(zhí)行的病人仍不多。本次調(diào)研結(jié)果顯示，約60%的醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中，認(rèn)為注射胰島素的病人自我血糖監(jiān)測比例在20%～60%，近一半的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，口服降糖藥病人自我血糖監(jiān)測的比例小于20%，可見我國目前自我血糖監(jiān)測的情況不容樂觀。究其原因是糖尿病病人仍缺乏針對血糖監(jiān)測的系統(tǒng)指導(dǎo)和教育，而部分臨床醫(yī)護(hù)人員也缺乏根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果規(guī)范治療行為的指導(dǎo)。所以，我國的糖尿病病人和醫(yī)護(hù)人員急需這部分知識的指導(dǎo)和教育，從而進(jìn)一步對糖尿病病人自我血糖監(jiān)測進(jìn)行管理。

本次調(diào)研結(jié)果顯示，僅有55%醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常向糖尿病病人開具自我血糖監(jiān)測處方。不過，大部分醫(yī)護(hù)人員表示在臨床工作中會給病人推薦自我血糖監(jiān)測相關(guān)信息，也會根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案，并認(rèn)為新指南中推薦7套自我血糖監(jiān)測方案能提高治療有效性和安全性?？傮w而言，大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為《指南》中推薦的自我血糖監(jiān)測方案對于糖尿病管理工作有幫助。但同時，參與調(diào)研的醫(yī)護(hù)人員們也提出了《指南》實(shí)施過程中存在的問題，最突出的是經(jīng)濟(jì)因素。我國目前醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)的限制使得大部分糖尿病病人無法支付起昂貴的血糖監(jiān)測設(shè)備，特別是血糖試紙等的費(fèi)用。另外，糖尿病教育的普及不夠使深化自我血糖監(jiān)測有一定的困難。還有些醫(yī)護(hù)人員覺得中國病人隨訪率低，且醫(yī)護(hù)人員時間有限，建議培養(yǎng)專門從事糖尿病教育及管理的專職護(hù)士來更好地推廣自我血糖監(jiān)測處方。有人提出希望處方能更適應(yīng)中國國情且更加簡單實(shí)用。這些建議對于未來進(jìn)一步深化自我血糖監(jiān)測及糖尿病教育都有著重要的意義。

通過本次調(diào)查，了解到目前我國糖尿病病人在血糖監(jiān)測認(rèn)知上仍存在不足，未來有必要對病人進(jìn)行有針對性的健康教育及指導(dǎo)，使病人能有效地進(jìn)行血糖監(jiān)測，更加積極地參與糖尿病的自我監(jiān)測與管理。另外，目前向糖尿病病人開具自我血糖監(jiān)測處方的醫(yī)師還相對較少，需進(jìn)一步對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育，深化《指南》建議的血糖監(jiān)測方案，從而更好地管理糖尿病病人。

［1］Whiting DR，Guariguata L，Weil C，et al.IDF diabetes atlas：Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011and 2030［J］.Diabetes Res Clin Pract，2011，94（3）：311－321.

［2］Executive Summary.Standards of medical care in diabetes—2010［J］.Diabetes Care，2010，33（Suppl 1）：S4－S10.

［3］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）［J］.中華糖尿病雜志，2011，3：13－21.