181例護(hù)理不良事件的根本原因分析

王翠玲

醫(yī)療護(hù)理安全是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志，隨著醫(yī)療法律制度的不斷健全，病人的維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，如何規(guī)范護(hù)理行為、提高護(hù)理質(zhì)量、確保護(hù)理安全是每位護(hù)理管理者面臨的熱點(diǎn)問題。根本原因分析法（RCA）最早是1979年美國海軍應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)調(diào)查不良事件，RCA是一種系統(tǒng)分析工具，主要追溯系統(tǒng)中的失誤，不針對個(gè)人，提倡建立“持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)”的團(tuán)隊(duì)文化［1］。護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件［2］。本研究應(yīng)用根本原因分析法，將我院2011年1月—2012年1月發(fā)生的護(hù)理不良事件分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2012年1月上報(bào)護(hù)理部的不良事件181例，每例發(fā)生后，要求相關(guān)責(zé)任人在24h內(nèi)用文字描述整個(gè)事件的詳細(xì)經(jīng)過。

1.2 方法

1.2.1 組織全院護(hù)理人員培訓(xùn) 利用全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)理不良事件上報(bào)制度》《護(hù)理不良事件應(yīng)急預(yù)案及處理流程》。近年來，我院采用免責(zé)法鼓勵(lì)護(hù)理人員上報(bào)不良事件。

1.2.2 組建RCA小組 分為4個(gè)階段。第1階段：組建團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行資料收集。本資料為涉及一般護(hù)理差錯(cuò)及不良事件，其調(diào)查人員是以護(hù)理部主任牽頭，護(hù)理部分管質(zhì)控副主任、科護(hù)士長、護(hù)士長及科內(nèi)質(zhì)控小組成員，團(tuán)隊(duì)人員不超過10名。第2階段：找出近端原因，確定發(fā)生了什么事及發(fā)生事件最直接相關(guān)的原因，按RCA直接原因分類原則分類，也可采用“魚骨圖”“原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因［3］。第3階段：確認(rèn)根本原因。列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類，包括人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)，從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因，確認(rèn)根本原因間的關(guān)系。第4階段：制訂和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃［4］。

2 結(jié)果

181例不良事件因系統(tǒng)原因131例（72.38%），非系統(tǒng)原因50例（27.62%）；不良事件當(dāng)事人工作年限：＜3年145例，3年～5年16例，6年～10年10例，11年～15年2例，＞15年8例。詳見表1、表2。

3 討論

表1 181例不良事件分類情況

表2 181例不良事件根本原因類型

3.1 系統(tǒng)原因是發(fā)生護(hù)理不良事件的根本原因 本研究結(jié)果顯示，造成不良事件的根本原因有護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、基礎(chǔ)護(hù)理不到位、違反核心制度及操作原則等，運(yùn)用RCA對181例護(hù)理不良事件進(jìn)行分析有131例屬于系統(tǒng)缺陷問題。有資料顯示，造成不良事件的原因不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個(gè)或幾個(gè)發(fā)生改變所致；既有個(gè)人原因，又有系統(tǒng)原因［5］。當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生后，應(yīng)著眼于改進(jìn)系統(tǒng)，而不是追究誰犯的錯(cuò)。

3.2 培訓(xùn)不到位是發(fā)生系統(tǒng)缺陷的多見原因 本研究結(jié)果顯示，181例不良事件中有93例是由于培訓(xùn)不到位造成的。而低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)理缺陷的高發(fā)人群，操作者的操作技術(shù)、知識(shí)技能遠(yuǎn)達(dá)不到相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范要求。

綜上所述，應(yīng)用根本原因分析法分析引起不良事件的根本原因是提高護(hù)理安全管理的有效保證。護(hù)理管理者要轉(zhuǎn)變思想，改變工作模式，將“過錯(cuò)在個(gè)人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^錯(cuò)在系統(tǒng)”，不斷完善各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)、工作制度以及護(hù)理人員的培訓(xùn)制度，實(shí)行人性化管理，建立激勵(lì)制度，激發(fā)護(hù)理人員的自我管理意識(shí)。針對根本原因采用正確的應(yīng)對措施，將不良事件管理做一個(gè)持續(xù)的改進(jìn)。

［1］劉克英，王叢英，劉進(jìn)，等.根本原因分析法在門診化療給藥錯(cuò)誤分析中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2012，26（6B）：1614－1615.

［2］任仲杰.美國的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件上報(bào)系統(tǒng)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（6）：425.

［3］Eagle CJ，Davies JM，Reason J.Accident analysis of large－scale technological disasters applied to an anaesthetic complication［J］.Can J Anaesth，1992，39（2）：118－122.

［4］鄭凱蘭，龔小華.護(hù)士銳器傷的根本原因分析［J］.全科護(hù)理，2011，9（7A）：1751－1752.

［5］韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（3）：129－131.