嬰兒良性顱內(nèi)壓增高癥發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

張新剛，張?zhí)m萍，張玉玨，張小妮，郁 苗

(甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院兒科，蘭州 730050)

良性顱內(nèi)壓增高癥(benign intracranial hypertension，BIH)是神經(jīng)系統(tǒng)常見的一種綜合征，臨床上有頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫或伴有視力障礙等顱內(nèi)壓增高的癥狀，無局灶性神經(jīng)體征、占位性病變及腦室系統(tǒng)阻塞，但腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)壓力增高且其他化驗(yàn)檢查均正常，頭部CT及MRI基本正常?；純喊l(fā)病年齡分布很廣，Grant［1］報(bào)道79例BIH患兒年齡在4個(gè)月至14.5歲，其中2/3在4～10歲，性別無明顯差別，嬰幼兒也不少見。為進(jìn)一步探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，本文選擇本院兒科2003年2月至2009年8月住院，年齡在2～12月的53例BIH患兒，與同期出生健康嬰兒128例為對(duì)照進(jìn)行分析，旨在了解嬰兒BIH發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以利早期預(yù)防和治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選擇本院兒科2003年2月至2009年8月住院，年齡在2～12月的BIH患兒53例為病例組，其中男29例，女24例，男∶女為1.2∶1。年齡3～6月28例，7～9月22例，10～12月3例。選取同期出生健康嬰兒128例為對(duì)照組，其中男74例，女54例，男∶女為1.3∶1。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法 所有BIH患兒入院后專人測(cè)量頭圍、檢查顱縫有否增寬，常規(guī)腰椎穿刺，進(jìn)行顱內(nèi)壓測(cè)定。小兒顱內(nèi)壓隨年齡而變化，側(cè)臥位年長兒童75 ～112.5 mmH2O;幼兒22.5 ～52.5 mmH2O;新生兒11.25 mmH2O［2］。腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓是最客觀、準(zhǔn)確診斷BIH的方法，但對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染診斷具有局限性［3］。上述病例顱內(nèi)壓測(cè)定值在200～350 mmH2O之間。同時(shí)由有資質(zhì)的眼科醫(yī)生用1%托品酰胺雙眼散瞳檢查眼底有否視神經(jīng)乳頭水腫。其不僅是BIH診治過程中的重要手段，而且對(duì)隨訪和評(píng)估視功能起至關(guān)重要作用［4］。BIH組患兒于治療前及療程結(jié)束后行頭顱CT檢查。采用日本東芝螺旋CT(型號(hào)Asteion Vi)120 VA、150 mAs、矩陣320 ×320，層厚 7 mm，層距 7 mm，以 OM線為基準(zhǔn)線，逐層掃描至頭頂，全部病例僅做平掃，由專人讀片解釋。對(duì)病例組和對(duì)照組進(jìn)行回顧性分析，了解患兒宮內(nèi)及出生后可能發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行病例對(duì)照分析研究。

1.3 BIH診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院診斷標(biāo)準(zhǔn)為Dandy’s診斷BIH修訂標(biāo)準(zhǔn)［5］:① 顱內(nèi)壓(ICP)增高(＞200 mmH2O)(1 mmH2O=0.0098kPa);② 除視神經(jīng)乳頭水腫及展神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;③顱腦CT檢查無占位性病變及腦室擴(kuò)大;④腦脊液蛋白正常或較低，白細(xì)胞數(shù)正常;⑤ 無臨床及影像學(xué)上可疑的靜脈竇血栓形成的證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較單因素分析采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 BIH相關(guān)單因素分析結(jié)果表明與BIH相關(guān)的因素包括圍生期窒息、宮內(nèi)窘迫、急產(chǎn)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，為BIH的相關(guān)危險(xiǎn)因素。胎齡、出生體質(zhì)量、性別、感染、使用抗生素、反復(fù)呼吸暫停、貧血、低血糖、生后1周內(nèi)最高總膽紅素和直接膽紅素、母妊高征、胎盤早剝、胎位不正等因素與BIH的發(fā)生不相關(guān)(P＞0.05)，見表1。嬰兒期感染、使用抗生素等因素與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。貧血、低血糖、肥胖、頭外傷等因素與BIH的發(fā)生不相關(guān)(P ＞0.05)，見表2。

表1 圍生期BIH在胎齡、性別、出生體質(zhì)量、是否窒息、感染等因素的比較［n(%)］

表2 嬰兒期BIH在感染、藥物、肥胖、頭外傷等因素的比較［n(%)］

2.2 多因素分析 利用非條件Logistic回歸模型對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的5項(xiàng)因素進(jìn)行多因素分析，進(jìn)入回歸模型的變量有4項(xiàng)，結(jié)果顯示:感染、窒息、宮內(nèi)窘迫及急產(chǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，是嬰兒BIH發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 BIH相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析［n(%)］

3 討論

良性顱內(nèi)壓增高癥1897年由Quincke描述，1904年 Nonne根據(jù)臨床表現(xiàn)提出“假性腦瘤(pseudotumor cerebri，PTC)”的命名。1955年 Foley基于本病預(yù)后一般良好稱BIH。1973年Johnston認(rèn)為腦脊液吸收障礙為本病的主要發(fā)生機(jī)制，建議稱為腦脊液吸收減少綜合征。1969年Bucheit建議根據(jù)病因命名，明確病因者稱為繼發(fā)于某種原因的顱內(nèi)壓增高;原因不明者稱為特發(fā)性顱內(nèi)壓增高(idiopathic intractranial hypertension，IIH)。

BIH的平均發(fā)病年齡為30(11～58)歲，男女比例為 1∶4.3～1∶8，兒童的患病率約為 1/10萬［6-7］。BIH的病因較多，只要顱腔內(nèi)容物體積增加，顱腔容量減少都可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高［8］。國外文獻(xiàn)報(bào)道［9-10］BIH最常見原因?yàn)楦腥?，?0% ～40%，大多為呼吸道和腸道感染，其他如頭面部皮膚感染、右耳中耳乳突炎致顱內(nèi)靜脈竇栓塞也為常見原因。其次為藥物，見于Vit D缺乏、Vit A過量、四環(huán)素、喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢菌素、突然停用或減少糖皮質(zhì)激素用量時(shí)等，約占30%。嚴(yán)重缺鐵性貧血、甲狀腺功能不全、肥胖、內(nèi)分泌紊亂、頭部外傷后顱骨骨折壓迫矢狀竇、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形［11］致BIH見個(gè)案報(bào)道，部分病因仍不明。國內(nèi)蘇愛芳等［12］報(bào)告感染促發(fā)者占68.2%，藥物引起者占28.7%;陳小聰?shù)龋?3］報(bào)告感染促發(fā)者占46.1%，其中中耳炎引起者僅占5.1%，藥物為 34.6%。Orssaud 等［8］認(rèn)為BIH大多為藥物引起。1992年Dhiravibulya等［14］報(bào)告慢性中耳炎達(dá)30%，可見病因報(bào)道不一致。本研究53例患兒BIH作多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:感染、窒息、宮內(nèi)窘迫、急產(chǎn)為嬰兒BIH發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。其中感染誘發(fā)50例(94.34%)，中耳炎僅1例，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致，推測(cè)可能與嬰兒年齡小、免疫功能低下、呼吸道及腸道黏膜屏障功能差，易發(fā)生感染性疾病有關(guān)。中耳炎發(fā)病率低，推測(cè)與患兒早期使用抗生素相關(guān)。全部BIH患兒經(jīng)頭顱CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有硬膜下積液、外部性腦積水并腦發(fā)育不全45例(84.91%);頭圍增大1例，腦積水較多，合并腦室擴(kuò)大。且伴有不同程度精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。感染、窒息、宮內(nèi)窘迫、急產(chǎn)為嬰兒BIH發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，提示圍生期缺氧高危因素或腦損傷造成的硬膜下積液、外部性腦積水與嬰兒BIH相關(guān)。推測(cè)圍生期缺氧高危因素可致新生兒隱性顱內(nèi)出血或輕度缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)，少量出血臨床常無表現(xiàn)，但可造成血性蛛網(wǎng)膜炎，蛛網(wǎng)膜絨毛局部發(fā)生輕微粘連或堵塞，使絨毛顆粒細(xì)胞吸收腦脊液障礙，從而引起外部性腦積水、硬膜下積液，合并腦發(fā)育不全。當(dāng)感染發(fā)熱時(shí)血液黏稠，細(xì)胞聚集，蛛網(wǎng)膜下腔及蛛網(wǎng)膜顆粒中小血管血流淤滯，腦脊液流經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒的阻力(RAV)進(jìn)一步增加導(dǎo)致腦脊液吸收減少及運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，引起顱內(nèi)高壓?；純涸缙诘哪X損傷、潛在的腦病理基礎(chǔ)，在感染、藥物等危險(xiǎn)因素的作用下腦脊液分泌吸收平衡失調(diào)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高可能是嬰兒BIH的主要發(fā)病機(jī)制。

綜上所述，BIH的發(fā)病是諸多因素綜合作用的結(jié)果，感染、窒息、宮內(nèi)窘迫、急產(chǎn)為嬰兒BIH發(fā)生的危險(xiǎn)因素。嬰兒期BIH與圍生期缺氧或腦損傷有一定相關(guān)性，缺氧或腦損傷可造成硬膜下積液、外部性腦積水，在感染等危險(xiǎn)因素作用下腦脊液循環(huán)吸收出現(xiàn)障礙，易發(fā)生BIH。因此盡可能的避免各項(xiàng)高危因素，防治感染，提高產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的診斷水平是預(yù)防和治療BIH的根本。顱腦CT是早發(fā)現(xiàn)嬰兒BIH的腦部潛在病變的可靠輔助方法，對(duì)嬰兒BIH的診斷具有及時(shí)、安全、敏感的特點(diǎn)，有助于監(jiān)測(cè)BIH的發(fā)生，對(duì)臨床的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。另外，在缺乏相應(yīng)的檢查時(shí)，應(yīng)注意作好復(fù)查、隨訪，以免誤診，貽誤病情［15］。

［1］Grant D N.Benign intracranial hypertension:a review of 79 cases in infancy and childhood［J］.Arch Dis Child，1971，46(249):651-655.

［2］Rangel-Castillo L，Gopinath S，Robertson C S.Management of intracranial hypertension［J］.Neurol Clin，2008，26(2):521-541.

［3］Goldstein B，Aboy M，Graham A.Neurologic monitoring［M］.Philadelphia:Lippincott Williams＆ Wilkins，2008:862-871.

［4］Miller N R，Newman N J，Biousse V，et al.Walsh and Hoyt’s clinical neuro-ophthalmology:v.3(Walsh ＆Hoyt's clinical neuro-ophthalmology)［M］.Philadelphia:Lippincott Williams ＆ Wilkins，2005:237-291.

［5］虞佩蘭，楊于嘉，主編.小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:318-327.

［6］Binder D K，Sarkissian V，Schmidt M H，et al.Resolution of intracranial hypertension after elevation of depressed cranial fracture over the superior sagittal sinus:case report［J］.Neurosurgery，2004，55(4):986.

［7］Friedman D I，Jacobson D M.Idiopathic intracranial hypertension［J］.J Neuroophthalmol，2004，24(2):138-145.

［8］Sankhyan N，Vykunta Raju K N，Sharma S，et al.Management of raised intracranial Pressure［J］.Indian J Pediatr，2010，77(12):1409-1416.

［9］Orssaud C，Duraeau P，Zerah M，et al.Benign childhood intracranial hypertension［J］.J Fr Ophtalmol，2001，24(1):54-59.

［10］Fuentes S，Metellus P，Levrier O，et al.Depressed skull fracture overlying the superior sagittal sinus causing benign intracrnial hypertension.Description of two casea and review of the literature［J］.Br J Neurosurg，2005，19(5):438-442.

［11］Vorstman E B，Niemann D B，Molyneux A J，et al.Benign intracranial hypertesion associated with arteriovenous malformation［J］.Dev Med Child Neurol，2002，44(2):133-135.

［12］蘇愛芳，施向陽.嬰幼兒藥源性良性顱內(nèi)壓增高癥32例臨床分析［J］.延安大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2007，5(4):61.

［13］陳小聰，張 雯，肖芳綿.嬰幼兒良性顱內(nèi)壓增高癥78例診治分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33(7):614-615.

［14］Dhiravibulya K，Ouvrier R，Johnston I，et al.Benign intracranial hypertension in childhood:a review of 23 patients［J］.J Paediatr Child Health，1991，27(5):304-307.

［15］Mishra A，Mordekar S R，Rennie I G，et al.False diagnosis of papilloedema and idiopathic intracranial hypertension［J］.Eur J Paediatr Neurol，2007，11(1):39-42.