住院方式對慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響①

郭細先，徐莉，陳連洲，秦天星

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人類文明進步，人們的健康理念也在發(fā)生轉變，對精神衛(wèi)生服務提出更高的要求，對精神分裂癥(chronic schizophrenia)患者進行治療的目的，不再只是控制精神癥狀，更重要的是最大限度地恢復和保持患者社會功能，讓患者重新回歸社會，并努力營造良好的生存環(huán)境，改善患者生活質(zhì)量。然而，慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量低下早已成為不爭的事實，如何改善其生活質(zhì)量是臨床上一個亟待解決的難題。

目前在我國，精神分裂癥社區(qū)康復尚未全面開展，功能也不完善，在精神分裂癥康復體系中所起的作用十分有限[1]，絕大多數(shù)慢性精神分裂癥患者只能選擇住院治療為主的康復模式。但住院治療并不能完全解決生活質(zhì)量低下的問題，長期住院還可能對患者全面康復回歸社會有較為不利的影響[2]，但這些弊端往往為大眾所忽視。鑒此，本研究在前期小樣本研究的基礎上[1-2]，進一步擴大樣本再次開展研究，旨在為慢性精神分裂癥康復模式的完善與改進提供科學依據(jù)。本文僅就不同住院方式對慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇本院2010年3月～2011年9月間入院的患者。入組標準：①符合慢性精神分裂癥診斷標準[3]516-521；②總病程＞5年；③入組時陽性與陰性綜合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[4]355-359評分≥60分；④年齡23～65歲(排除18歲以前起病者)；⑤患者家屬知情同意且表示積極配合。排除標準：有嚴重自殺意念或暴力行為和嚴重衰退患者以及妊娠、哺乳期婦女。

采用分層隨機分配法，先將符合入組標準病例按男/女、城鎮(zhèn)/農(nóng)村分為4個群，每群入組50例。每個群各自按納入順序用隨機數(shù)字表法將病例分入A組和B組，最后A組合并為間斷組，B組合并為連續(xù)組，每組100例。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。所有入組病例均完成研究，未發(fā)生脫落。

表1 兩組一般資料(n)

1.2 方法

入組后，兩組均按照慢性精神分裂癥診療常規(guī)，給予系統(tǒng)治療和護理。研究期間全部使用非典型抗精神病藥(氯氮平除外)治療，由本項目組全程管理。

連續(xù)組采取連續(xù)住院模式，時間1年；間斷組則采取間斷住院結合家庭治療模式，即病情惡化時住院，病情緩解后出院，由家人監(jiān)護治療，項目組通過電話、網(wǎng)絡等形式與患者家庭保持聯(lián)系并給予康復指導，必要時約請患者來院復診，時間1年。

研究結束后再根據(jù)患者及家屬意愿酌情調(diào)整康復模式繼續(xù)治療。

1.3 評定指標

采用PANSS和精神分裂癥生活質(zhì)量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale,SQLS)[4]137-139，分別評定患者病情和生活質(zhì)量的變化。在患者入組時評定1次作為基線，入組后6個月末和1年末各評定1次，量表評分由兩位高年資精神科醫(yī)師負責，研究開始前集中訓練并進行預測評，保證一致性檢驗Kappa值＞0.90。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析。重復測量數(shù)據(jù)采用重復度量分析，計量資料采用兩獨立樣本比較t檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

兩組的干預方法對PANSS和SQLS評分有隨時間變化的趨勢，干預后評分均低于干預前，干預與時間存在交互效應(P＜0.001)；PANSS評分存在組間差異(P＜0.001)；同期對照比較，間斷組在入組后6個月末和1年末兩個時點，PANSS和SQLS減分幅度均顯著大于連續(xù)組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組不同時點PANSS和SQLS評分比較

3 討論

精神分裂癥是臨床上最常見的一組重性精神障礙，病因至今尚未完全闡明，患者病情常遷延，有慢性化傾向和衰退的可能[5]。非典型抗精神病藥物雖然使精神分裂癥患者的預后有了一定程度改善，但在改善患者生活質(zhì)量方面仍不十分理想，需要長期、全面的干預來改進患者生存狀況。目前我國精神分裂癥社區(qū)康復處于起步階段，開展不甚理想，而精神分裂癥患者人數(shù)眾多，在我國已超過1000萬，少量的社區(qū)精神衛(wèi)生服務完全不能滿足眾多的患者需求。有研究報道，我國精神病患者有效治療率非常低，未得到有效治療者中精神分裂癥患者占絕大多數(shù)[6]。精神分裂癥患者康復目前仍然主要依賴住院治療。但住院治療并不能從根本上解決患者生活質(zhì)量低下的問題。

影響精神分裂癥生活質(zhì)量的因素很多。眾多的研究結果表明[7]，精神癥狀和藥物不良反應對精神分裂癥患者生活質(zhì)量有極大的負面影響，而社會功能和社會支持與精神分裂癥患者生活質(zhì)量呈顯著正相關；此外，還有許多其他的心理、社會因素對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響?？咕癫∷幐纳粕钯|(zhì)量主要是得益于精神癥狀的控制，但其不良反應又可降低生活質(zhì)量，非典型抗精神病藥之所以在改善精神分裂癥患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于典型抗精神病藥，根本原因就是療效更好，不良反應更少，其效應是生物學的[3]825-864。但慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量的改善程度并不是與精神癥狀緩解程度絕對地呈正比，一些患者經(jīng)過系統(tǒng)治療，病情完全緩解，但生活質(zhì)量仍很差。因此，采用連續(xù)住院模式期待徹底控制病情來改善慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量不現(xiàn)實。

慢性精神分裂癥患者具有情感淡漠、行為退縮等特征，生活主動性差，存在明顯的社會適應不良，容易招致社會歧視[8]，患者及家屬都有強烈的病恥感，這種狀況并未隨著社會文明進步而徹底改變。許多患者患病即失去病前的角色功能，即使住院治療獲得痊愈，但出院后卻很難恢復原來的社會角色，也難以得到應有的尊重，常常出現(xiàn)“住院依賴”現(xiàn)象。住院治療在控制精神癥狀(主要是陽性癥狀)方面有其優(yōu)越性，但全封閉管理模式容易造成患者與社會隔離。加上患者群體間互相影響，容易造成惡性循環(huán)。長期住院的精神分裂癥患者常感精神空虛、無所寄托，無聊、重復、單調(diào)的生活可加重本已存在的社會性退縮，患者出現(xiàn)思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏，而這些陰性癥狀難以被抗精神病藥所逆轉，最終導致患者社會功能衰退，生活質(zhì)量低下[9]。而間斷住院的好處在于既能迅速控制患者病情，又不至于造成患者與社會長期分離。

精神分裂癥患者在癥狀活躍期自知力喪失，生活不能自理，受精神癥狀的影響，容易給個人、家庭和社會造成危害，此時控制精神癥狀是主要矛盾，住院治療可發(fā)揮其優(yōu)勢。但患者病情控制，自知力基本恢復后，其對社會產(chǎn)生危害的可能性已經(jīng)很小，而且能夠自理生活，遵醫(yī)囑服藥。此時重返家庭，由項目組全程督導，在家屬的監(jiān)護下進一步康復，這樣既防止患者與社會長期分離，又保證了治療的連續(xù)性和規(guī)范性。由于有醫(yī)生的及時指導，還能有效規(guī)避藥物不良反應，提高患者治療依從性，增強治療信心，保持病情穩(wěn)定。而生活在正常人群中，患者可通過社會學習機制，逐漸革除病態(tài)行為[10]，同時履行家庭和社會責任，容易得到他人的尊重和關愛，消除病恥感，恢復心理平衡，這樣又可增強患者的自尊、自信和自愛，對患者家庭關系的和諧會產(chǎn)生積極影響，后者又反過來促進患者康復。此外，隨著社交能力的恢復和自信心的增強，患者能主動參加社會活動，逐漸被社會接受和認同。因此，患者的生活質(zhì)量在良性循環(huán)中得到很大程度的提升。

本研究結果顯示，干預后兩組PANSS和SQLS評分較干預前降低，說明兩組的干預方法都能夠緩解慢性精神分裂癥患者病情，同時可改善生活質(zhì)量。但進一步的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，間斷組兩個時點PANSS和SQLS評分的均顯著大于同期連續(xù)組，從統(tǒng)計學上可以證實，間斷組患者病情控制和生活質(zhì)量改善方面均優(yōu)于連續(xù)組。而患者的分組是完全隨機的，一般資料和藥物治療也基本均衡，因此這種效果上的差別應該歸因于住院方式的不同。由此可見，就慢性精神分裂癥患者病情控制和生活質(zhì)量改善而言，間斷住院結合家庭治療模式比連續(xù)住院模式更具優(yōu)越性。但需要指出的是，通常的間斷住院與家庭治療由患者及家屬自己掌控，缺少及時的專業(yè)指導，難以保證治療的規(guī)范性和連續(xù)性?；颊呷菀壮霈F(xiàn)病情波動反復，引起社會功能衰退，導致生活質(zhì)量低下。同時還破壞家庭和社會的和諧與安寧，這也是部分家庭將患者長期放置醫(yī)院的主要原因。盡管我們的研究結果顯示，間斷住院結合家庭治療比長期住院更具優(yōu)越性，但研究結論仍需要更大樣本更長時間的觀察研究來支持，對于慢性精神分裂癥康復模式的完善有待進一步探索。

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