腕伸肌能量技術(shù)對肱骨外上髁炎療效的遠期觀察①

譚同才，葉祥明，崔璨

肱骨外上髁炎又稱網(wǎng)球肘，是肘關(guān)節(jié)肱骨外上髁部局限性疼痛，并影響伸腕和前臂旋轉(zhuǎn)功能的慢性疾病。肱骨外上髁為指總伸肌腱、旋后肌腱附著點。長期的主動收縮運動易發(fā)生勞損，使前臂腕伸肌失去合理的生物力學平衡結(jié)構(gòu)，其基本病理變化是慢性損傷性炎癥。肌肉能量技術(shù)通過改善肌肉骨骼系統(tǒng)功能來改善和預防勞損，調(diào)整肌肉的張力、長度，以求恢復原有的生物力學平衡，從而從根本上治療和預防肱骨外上髁炎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2012年6月在本科門診就診并符合肱骨外上髁炎診斷標準[1]的患者48例，其中男性25例，女性23例；年齡29～48歲，平均(37.7±5.3)歲；病程2～12周，平均(5.9±3.1)周。分成肌肉能量組和封閉治療組各24例。

兩組患者性別、年齡、病程等指標無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 肌肉能量組 ①在急性發(fā)作期更應該注意休息，必要時用支具將前臂伸肌固定在休息位[2]。②橈側(cè)腕短伸肌的靜力牽拉練習。肘關(guān)節(jié)完全伸直，在另只手的輔助下使前臂盡力旋前，手腕盡量屈曲并尺偏，根據(jù)患者的疼痛感受決定其活動幅度。保持此位置30～45 s后放松，間歇30 s后重復，6次為1組，每周做5組牽拉練習，連續(xù)12周[3-4]。③伸腕肌群的離心運動。肘關(guān)節(jié)完全伸直，放置于床面上，前臂旋前使手掌向下，手掌懸垂在床沿邊。手腕盡量背伸，然后逐漸掌屈至最大程度，持續(xù)30 s，最后以另只手幫助患側(cè)手回到背伸位置。在練習中可能出現(xiàn)中度疼痛，但不影響練習。如疼痛嚴重且影響關(guān)節(jié)功能，則要停止練習。如患者在練習后病情好轉(zhuǎn)、疼痛或不適消失，就可以停止輔助腕背伸，使其可抵抗重力背伸。練習12次為一組，間歇1 min練習下一組，每日重復3組，每周練習5 d，共15組，持續(xù)3周。

1.2.2 封閉治療組 精確定位壓痛點并標記，藥物為復方倍他米松注射液1 ml，利多卡因注射液2 ml，選用5 ml注射器長5號針頭。局部常規(guī)消毒后進針，回抽無血，將藥物注入，注意在注射過程中應無阻力。1次/周，連續(xù)3周。如患者在第2次注射前視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)為0時可中止治療。治療期間停止其他對結(jié)果有影響的化學或物理治療，減少肘部橈側(cè)長短腕伸肌用力活動。

1.3 評定方法

1.3.1 VAS 在治療前后用VAS評定患者的疼痛程度?！?”分為無痛，“10”分為最痛。

1.3.2 前臂腕伸肌力量 采用拉力計測定。

1.3.3 Verhaar肱骨外上髁炎療效評分[5]分別在出院后3個月、6個月、1年時用Verhaar肱骨外上髁炎療效評分評定治療遠期效果。優(yōu)：外上髁疼痛完全解除，患者對治療結(jié)果滿意，沒有感到握力下降，腕關(guān)節(jié)背伸時不誘發(fā)疼痛；良：外上髁疼痛偶爾發(fā)生，用力活動以后出現(xiàn)疼痛，患者對治療結(jié)果滿意，沒有或感到握力上有輕微下降，腕關(guān)節(jié)背伸時不誘發(fā)疼痛；可：用力活動后外上髁感到不舒服，但是與治療以前相比要好得多，患者對治療結(jié)果滿意或中等滿意，感到握力輕度或中度下降，腕關(guān)節(jié)背伸時誘發(fā)輕度或中度疼痛；差：外上髁的疼痛沒有減輕，患者對治療結(jié)果不滿意，感覺明顯握力下降。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 VAS

兩組治療前VAS評分無顯著性差異(P＞0.05)；兩組治療后VAS評分明顯降低(P＜0.01)；封閉治療組治療后VAS評分明顯低于肌肉能量組(P＜0.01)。見表2。

2.2 前臂腕伸肌力量

兩組治療前前臂腕伸肌力量無顯著性差異(P＞0.05)；兩組治療后前臂腕伸肌力量明顯增加(P＜0.01)；治療后肌肉能量組前臂腕伸肌力量明顯大于封閉治療組(P＜0.01)。見表3。

2.3 療效

3個月隨訪，肌肉能量組優(yōu)良率為83.3%，封閉治療組為91.7%(P＞0.05)。見表4。

6個月隨訪，肌肉能量組優(yōu)良率為75.0%，封閉治療組為46.1%(P＜0.05)。見表5。

1年隨訪，肌肉能量組優(yōu)良率為54.2%，封閉治療組為16.7%(P＜0.05)。見表6。

3個月隨訪，兩組患者VAS評分無顯著性差異(P＞0.05)；6個月和1年隨訪，肌肉能量組VAS評分明顯低于封閉治療組(P＜0.01)。見表7。

表2 兩組治療前后VAS評分

表3 兩組治療前后前臂腕伸肌力量(N)

表4 兩組3個月隨訪時療效比較

表5 兩組6個月隨訪時療效比較

表7 兩組3個月、6個月、1年隨訪時VAS評分比較

3 討論

肱骨外上髁炎發(fā)病率高，給患者帶來較大痛苦及工作和生活中的諸多不便，尤其是反復發(fā)作、持續(xù)時間長者。其基本病理變化是慢性損傷性炎癥。腕伸肌過度牽拉，在肱骨外上髁附著處造成顯微撕裂、瘢痕或粘連形成。一般認為肱骨外上髁炎的發(fā)生與以下原因有關(guān)[6-7]：①肌腱過度超負荷重復運動或勞損是主要病因，肌腱組織發(fā)生微小的撕裂，超出自身修復能力，肌腱生物力學性能降低；②局部血供不足使損傷肌腱細胞的營養(yǎng)不足，合成修復和重建肌腱損傷的細胞外基質(zhì)困難；③損傷肌腱周圍組織無菌性炎癥物質(zhì)如硫酸軟骨素、P物質(zhì)的反應是引起疼痛的原因。另外，滑囊炎、神經(jīng)血管束絞窄、相關(guān)的周圍神經(jīng)嵌壓癥、肱橈關(guān)節(jié)的滑膜炎刺激均可成為其病因。1969年Nirschl首次提出間充質(zhì)綜合征，他認為肌肉及肌腱均來源于間充質(zhì)，因此將發(fā)生于肌肉及肌腱的創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性紊亂統(tǒng)稱為間充質(zhì)綜合征[8]。上述原因均可認為是前臂肌肉的失衡造成或者參與造成的。所以對前臂肌肉失衡的處理能夠治療和預防肱骨外上髁炎。

肌肉能量技術(shù)是一種精確控制的、有效的、安全的特殊治療再教育和治療性被動松動術(shù)，由操作者教導患者如何提供適當?shù)牡挚沽α浚⒄_控制治療進程。肌肉的失衡導致生物力學的改變，治療的重點是重新調(diào)整肌肉的張力、長度以求恢復原有的生物力學平衡。肌肉能量技術(shù)從生物力學角度出發(fā)，通過延長緊張、短縮的肌群，強化松弛、伸長的肌群，從而調(diào)整關(guān)節(jié)周圍各組相關(guān)肌肉的平衡，使關(guān)節(jié)恢復正常的生物力學，解除疾病根源，最終達到治療效果。

封閉治療是最常用的方法之一，其中局麻藥能阻斷痛覺傳導通路，激素能直接抑制無菌性炎癥物質(zhì)的產(chǎn)生，消除組織水腫，局部藥液的注入能擴張和松解組織的異常結(jié)構(gòu)。作用原理分析利多卡因能迅速鎮(zhèn)痛，松弛平滑肌，阻斷疼痛的惡性循環(huán)。曲安奈德及強的松龍同屬腎上腺皮質(zhì)激素，抗炎作用強而持久。局部用藥后，它能減輕充血，降低毛細血管的通透性；抑制粒細胞、巨噬細胞向炎癥部位遷移；阻止炎癥介質(zhì)如激肽類、組胺反應；抑制吞噬細胞功能；抵制纖維母細胞DNA合成，減少瘢痕形成或軟化瘢痕，松解粘連；穩(wěn)定溶酶體膜；阻止補體參與炎癥反應。從而減輕急性癥狀和抑制炎癥，利于組織損傷的修復，預防瘢痕形成。注入藥物還有一定的剝離作用，使粘連松解更有力[9]；如添加維生素B12，則能營養(yǎng)神經(jīng)，修復神經(jīng)鞘，增強神經(jīng)對致痛因子的耐受性，恢復正常的神經(jīng)功能[10]。

本研究證實，肌肉能量組與封閉治療組治療后VAS評分差異有顯著性，提示在早期疼痛治療方面封閉治療優(yōu)于肌肉能量治療，對疼痛的減輕有顯著的近期療效。但3個月時兩組的療效比較差異無顯著性，在6個月及1年時封閉治療組的療效差于肌肉治療組，證明在療效的長期性和穩(wěn)定性方面肌肉能量組優(yōu)于封閉治療組。

肌肉能量技術(shù)能夠改善肱骨外上髁炎的基本病理變化，并且改善軟組織、肌肉、骨骼系統(tǒng)的紊亂狀態(tài)，所以它的治療效果能持續(xù)較長時間。早期因為疼痛無法使用肌肉能量技術(shù)時，可以考慮超聲波、微波等理療[11]緩解后再用，雖然封閉治療的即時止痛效果較好，但是它沒有對肱骨外上髁炎發(fā)生的機制進行干預，所以它的長期效果差于肌肉能量技術(shù)。聯(lián)合物理治療和肌肉能量技術(shù)對肱骨外上髁炎的治療能夠做到標本兼顧，并能夠在平時生活中行為干預，并注意在無痛時加強功能鍛煉，就能夠取得滿意的短、中、長期治療效果。

本研究樣本量較小，隨訪時間只有1年，無法取得更長時間療效數(shù)據(jù)。在治療中對腕背伸肌肉能量技術(shù)中缺少很精確的定量指標(包括運動類型、運動強度、運動程序等)，大多靠施術(shù)者的經(jīng)驗，缺少科學性，將在后期研究中加以完善。

[1]陳中偉.實用骨科手冊[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?1992：310.

[2]Garg R,Adamson GJ,Dawson PA,et al.A prospective randomized study comparing a forearm strap brace versus a wrist splint for the treatment of lateral epicondylitis[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19(4)：508-512.

[3]Stasinopoulos D,Stasinopoulos I,Pantelis M,et al.Comparison of effects of a home exercise programme and a supervised exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy[J].Br J Sports Med,2010,44(8)：579-583.

[4]傅瑞陽,王婭玲,顧鐘忠,等.旋后牽伸法治療肱骨外上髁炎臨床觀察[J].中國骨傷,2009,22(2)：102-103.

[5]Verhaar J,Walenkamp G,Kester A,et al.Lateral extensor release for tennis elbow.A prospective long-term follow-up study[J].J Bone Joint SurgAm,1993,75(7)：1034-1043.

[6]劉玉杰,蔡胥,周密,等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻治療網(wǎng)球肘8例初步報告[J].中國運動醫(yī)學雜志,2004,23(6)：655-656.

[7]任凱,龔曉明.運動員腱止點末端病的回顧和展望[J].中國康復醫(yī)學雜志,2006,21(8)：755-756.

[8]Nirschl RP.Mesenchymal syndrome[J].Va Med Monthly,1969,96：659-662.

[9]王楚懷,趙敏,黃東鋒,等.多光譜激光治療傷口感染和軟組織疼痛的臨床觀察[J].現(xiàn)代康復,1999,3(10)：1156-1157.

[10]李麗華,姜鞏軍,李愛民.紫外線照射治療網(wǎng)球肘380例[J].中華理療雜志,1999,22(2)：120-121.

[11]陳峰.物理療法對肱骨外上髁炎的遠期影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2008,23(10)：944-945.