新加坡公立醫(yī)院體制改革及其對(duì)我國(guó)的啟示

詹國(guó)彬

(寧波大學(xué)公共管理系 浙江寧波315211)

引言

醫(yī)療改革是一個(gè)全球性的難題，在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲和醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)膨脹的今天，構(gòu)建一個(gè)有效的醫(yī)療服務(wù)體系以提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)是各國(guó)政府改革的共同目標(biāo)。20世紀(jì)80年代以來(lái)，新加坡政府以“競(jìng)爭(zhēng)、分權(quán)、回應(yīng)性和效率”為導(dǎo)向?qū)ζ涔⑨t(yī)院管理體制進(jìn)行了重大革新，創(chuàng)建了一套卓有成效的醫(yī)療服務(wù)體制，吸引了全球的目光并贏得了普遍的贊譽(yù)。在我國(guó)以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的醫(yī)改弊病日益凸顯的背景下，新加坡醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)無(wú)疑值得我們關(guān)注。2000年前后，國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)始陸續(xù)關(guān)注新加坡醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)及其實(shí)踐做法，早期的學(xué)者主要關(guān)注了新加坡醫(yī)療保健制度的構(gòu)成、政府醫(yī)院辦院理念的轉(zhuǎn)變、公立醫(yī)院重組的歷程、醫(yī)院管理技能的改進(jìn)等主題，側(cè)重于從經(jīng)驗(yàn)的層面描述和分析新加坡的醫(yī)改;2007年以來(lái)，研究重點(diǎn)發(fā)生了改變，從早先的描述分析轉(zhuǎn)向更為深入和多視角的解剖，研究焦點(diǎn)集中在醫(yī)院行政管理、內(nèi)部管理、人事管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)供給的方式、醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)、醫(yī)療體系間的關(guān)系、醫(yī)療儲(chǔ)蓄模式的可復(fù)制性、醫(yī)改政策工具的選擇等主題上，取得了較好的進(jìn)展。循此軌跡，本文旨在剖析新加坡在強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)性、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的回應(yīng)性、增加公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的自主權(quán)以及優(yōu)化公立醫(yī)院資源配置的改革經(jīng)驗(yàn)，闡釋其對(duì)于深化我國(guó)公立醫(yī)院體制改革的借鑒價(jià)值。

一 新加坡公立醫(yī)院體系的基本概況

新加坡是一個(gè)新興的城市化國(guó)家，但是新加坡在醫(yī)療衛(wèi)生保障方面卻創(chuàng)造了一套卓有成效的體制。2000年新加坡衛(wèi)生保健總費(fèi)用為47億新元，占GDP的2.9%，人均1439新元，是亞洲乃至世界上少有的政府投入少、衛(wèi)生費(fèi)用低，而醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)位居前列的國(guó)家［1］。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)的結(jié)果顯示，新加坡的衛(wèi)生狀況與水平除了在資金的公正性方面位居191個(gè)國(guó)家的中游 (第101位)外，其余7項(xiàng)指標(biāo)均位居世界前40位以內(nèi)，與英國(guó)、法國(guó)、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生水平非常接近，個(gè)別指標(biāo)還超過(guò)了上述發(fā)達(dá)國(guó)家［2］?？梢?jiàn)，新加坡在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域可謂是典型的“低投入、高產(chǎn)出”的國(guó)家，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題日益困擾各國(guó)政府的今天，新加坡醫(yī)療衛(wèi)生保障的模式愈來(lái)愈受到世人的關(guān)注，成為各國(guó)解決全民醫(yī)療保障問(wèn)題的一個(gè)成功典型。

新加坡醫(yī)療衛(wèi)生體制由公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系兩個(gè)部分構(gòu)成，之所以稱新加坡模式為公私互補(bǔ)型模式是因?yàn)椴徽撛卺t(yī)療保障體系還是在公共衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建都強(qiáng)調(diào)了政府與個(gè)人、政府與私人市場(chǎng)之間的合作與互補(bǔ)。新加坡實(shí)行的社會(huì)保障制度是以中央公積金制度為主體的社會(huì)保障制度，該制度明確規(guī)定雇主和雇員必須以雇員的薪金為基數(shù)，按照法定的公積金繳納率將公積金存入雇員的公積金賬戶，作為雇員養(yǎng)老、醫(yī)療、教育等方面的支出［3］。在此基礎(chǔ)上，新加坡形成了獨(dú)具特色的醫(yī)療保障制度，該制度主要由保健儲(chǔ)蓄 (Medisave)、健保雙全 (Medishield)和保健基金(Medifund)三大計(jì)劃構(gòu)成。保健儲(chǔ)蓄通過(guò)法律規(guī)定每個(gè)工作人員都必須要將自己收入的6%－8%存入個(gè)人醫(yī)療賬戶 (具體比例參見(jiàn)表1)，保健儲(chǔ)蓄主要用于支付公積金會(huì)員及其直系親屬在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費(fèi)用，主要支付公立醫(yī)院和獲準(zhǔn)私人醫(yī)院的住院費(fèi)用和某些門(mén)診費(fèi)用 (如放射治療、化學(xué)治療等)。健保雙全計(jì)劃主要用于大病保險(xiǎn)或長(zhǎng)期慢性病的治療，它允許會(huì)員以公積金保健儲(chǔ)蓄賬戶存款投保，確保會(huì)員有能力支付重病治療和長(zhǎng)期住院的費(fèi)用。保健基金是政府為貧困的國(guó)民設(shè)立的一項(xiàng)醫(yī)療基金，其投資所得每年分派給公立醫(yī)院，專門(mén)協(xié)助貧困國(guó)民支付在公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用［4］。總體看來(lái)，新加坡的醫(yī)療保障制度是建立在“個(gè)人負(fù)責(zé)”輔之以“政府補(bǔ)助”的基礎(chǔ)之上的，盡管政府對(duì)于醫(yī)療的資金投入很低，只占到新加坡政府GDP的3－4個(gè)百分點(diǎn)，但是每個(gè)新加坡公民在尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)都有“自由選擇的權(quán)利”，沒(méi)有人會(huì)因?yàn)槿毕荼痪苤T(mén)外［5］，即便是對(duì)于赤貧的階層而言，政府出資在公立醫(yī)院中設(shè)立的醫(yī)療安全網(wǎng)也為他們提供了最終保障。

表1 新加坡的醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度

受英國(guó)的影響，建國(guó)之初新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用基本上由國(guó)家統(tǒng)一承擔(dān)，公民免費(fèi)享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是自20世紀(jì)80年代以來(lái)，受多方面因素的影響，新加坡對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行了大幅度的改革。目前，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系由公立系統(tǒng)和私立系統(tǒng)構(gòu)成，公立系統(tǒng)由公立醫(yī)院和聯(lián)合診所組成，私立系統(tǒng)則由私立醫(yī)院和開(kāi)業(yè)醫(yī)師 (GP)組成。初級(jí)衛(wèi)生保健由私人醫(yī)師門(mén)診部及公立醫(yī)院聯(lián)合門(mén)診部提供，其中80%的初級(jí)衛(wèi)生保健由私人開(kāi)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)提供，而80%的住院醫(yī)療服務(wù)則由公立醫(yī)院提供［6］，醫(yī)院對(duì)診所轉(zhuǎn)來(lái)的病人提供醫(yī)療服務(wù)，病人可以自由選擇醫(yī)院。近年來(lái)，新加坡公立和私立醫(yī)院在數(shù)量、病床以及醫(yī)生數(shù)目方面均發(fā)生了一定程度的變化 (參見(jiàn)表2)，總體上的趨勢(shì)是私人醫(yī)院無(wú)論是在醫(yī)院數(shù)量，還是在醫(yī)院的病床以及醫(yī)生的數(shù)量方面均有所增長(zhǎng)，與此相對(duì)應(yīng)的是，公立醫(yī)院在醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)院病床方面均有所減少，但是公立醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量卻出現(xiàn)了持續(xù)增加的現(xiàn)象。

表2 2000－2003年新加坡公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的數(shù)量、床位和醫(yī)生數(shù)目變化情況

二 新加坡公立醫(yī)院體制改革及其成效

20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著新公共管理運(yùn)動(dòng)的勃興與發(fā)展，世界各國(guó)政府紛紛樹(shù)起改革的大旗，大刀闊斧地推行公共部門(mén)的改革，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域理所當(dāng)然地成為新公共管理運(yùn)動(dòng)的主戰(zhàn)場(chǎng)之一。新公共管理運(yùn)動(dòng)的勃興標(biāo)志著管理主義的復(fù)興，管理主義的復(fù)興意味著將工商管理的理念和技術(shù)大幅度地引入公共服務(wù)領(lǐng)域，強(qiáng)調(diào)公共服務(wù)的產(chǎn)出 (生產(chǎn)率)、效率、回應(yīng)性和創(chuàng)造性，以克服舊式行政管理中固有的低效率、高高在上的官僚主義和墨守成規(guī)的弊?。?］。從新加坡公立醫(yī)院體制改革的路徑與軌跡來(lái)看，其改革路徑與軌跡顯然深受這一思潮的影響。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，新加坡政府對(duì)公立醫(yī)院體制進(jìn)行了重大的調(diào)整與改革，“競(jìng)爭(zhēng)、分權(quán)、回應(yīng)性、效率”成為引領(lǐng)新加坡公立醫(yī)院體制改革的核心價(jià)值目標(biāo)。

第一，全面推行公立醫(yī)院收費(fèi)制度改革，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的總量控制。醫(yī)療收費(fèi)制度是公立醫(yī)院體制改革中的一個(gè)核心問(wèn)題，新加坡政府在改革公立醫(yī)院管理體制的過(guò)程中高度重視公立醫(yī)院收費(fèi)制度的改革，力圖通過(guò)公立醫(yī)院收費(fèi)制度的改革達(dá)到控制政府衛(wèi)生支出以及衛(wèi)生總費(fèi)用的目標(biāo)。為此，新加坡政府在推行公立醫(yī)院收費(fèi)制度改革的過(guò)程中采用提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及成本回收的具體對(duì)策。從公立醫(yī)院收費(fèi)制度改革前后對(duì)比來(lái)看，以保健集團(tuán)為例，改革前的成本回收在醫(yī)院日常開(kāi)支中所占的比例約為15%，而提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，成本回收在醫(yī)院日常開(kāi)支中所占的比例上升到了55%，這意味著提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后醫(yī)院自我“造血”能力得到了顯著增強(qiáng)，與此同時(shí)也在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了緩解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高后可能削弱病人消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)能力的狀況，新加坡政府采用了差異化的政府補(bǔ)貼政策，具體做法是對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)采取基于病房條件和標(biāo)準(zhǔn)的分層定價(jià)方法 (differential pricing)，同時(shí)輔之以不同的政府補(bǔ)貼。新加坡政府把公立醫(yī)院的床位分為A級(jí)病房、B1級(jí)病房、B2+級(jí)病房、B2級(jí)病房和C級(jí)病房，從A級(jí)到C級(jí)病房的床位補(bǔ)貼分別是該病床費(fèi)用的0%、20%、50%、65%和80%(參見(jiàn)表3)。此外，政府還規(guī)定，不管入住何種類型病房的病人都必須接受相同的醫(yī)療服務(wù)，但是入住B2級(jí)以下病房的病人不能選擇醫(yī)師。分層定價(jià)方法和政府差異化的補(bǔ)貼政策實(shí)施的結(jié)果是選擇A級(jí)和B1級(jí)病房的高收入者獲得優(yōu)質(zhì)病房條件，但是未能或較少地享受政府補(bǔ)貼;相反，選擇B2+級(jí)病房及以下級(jí)別病房的低收入者的病房條件雖然簡(jiǎn)陋，然而獲得政府補(bǔ)貼的額度卻要高得多，充分彰顯了醫(yī)療衛(wèi)生政策的公平性［8］。

此外，為彌補(bǔ)公立醫(yī)院長(zhǎng)期虧損的狀況，新加坡政府改革了傳統(tǒng)公立醫(yī)院補(bǔ)貼政策。在1999年以前，公立醫(yī)院補(bǔ)貼主要按照19種醫(yī)療?？撇》N給予每日補(bǔ)貼，1999年以后則改變?yōu)橐罁?jù)667種診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)按照病種給予相應(yīng)的補(bǔ)貼方式，旨在強(qiáng)化公立醫(yī)院的成本意識(shí)并加強(qiáng)成本管理。同時(shí)，為抑制公立醫(yī)院利用醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)以誘導(dǎo)需求方式獲得更多收入的動(dòng)機(jī)，1994年后新加坡衛(wèi)生部和財(cái)政部對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行了總量控制，根據(jù)醫(yī)院病房登記、醫(yī)院類型和科室構(gòu)成情況，同時(shí)考慮通貨膨脹、服務(wù)量增加和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的情況，實(shí)行每年動(dòng)態(tài)調(diào)整的政策。醫(yī)院如果超過(guò)該總量，政府則從補(bǔ)貼中給予相應(yīng)扣除;不僅如此，新加坡政府還設(shè)定了醫(yī)院平均床日費(fèi)用的限制標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施了逐年調(diào)整政策?？傮w看來(lái)，通過(guò)總量控制的舉措可以較為有效地控制新加坡政府醫(yī)療費(fèi)用過(guò)渡上漲的趨向。

表3 新加坡醫(yī)改后不同級(jí)別醫(yī)院病房費(fèi)用補(bǔ)助比例表

第二，積極推動(dòng)公立醫(yī)院重組，組建兩個(gè)縱向一體化的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)。從20世紀(jì)80年代以來(lái)，新加坡公共衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)始進(jìn)行重組，這種重組充分考慮了新加坡的具體國(guó)情。由于新加坡國(guó)土面積非常小，所以按照東西部將醫(yī)院分為兩大集團(tuán)(Cluster)——東部集團(tuán) (Eastern Cluster)和西部集團(tuán) (Western Cluster)。東部集團(tuán)又稱為新加坡衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán) (SHS)，由4所公立醫(yī)院、4所?？漆t(yī)院和7個(gè)聯(lián)合診所組成;西部集團(tuán)又稱為國(guó)家衛(wèi)生保健組織 (NHG)，由4所醫(yī)院、2所?？漆t(yī)院和9個(gè)聯(lián)合診所組成，同時(shí)與美國(guó)霍普金斯醫(yī)院聯(lián)合建立國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 (參見(jiàn)圖1)。

兩大醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)是按照“引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、防止獨(dú)家壟斷”的理念組建而成［9］，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部設(shè)有董事會(huì)，由社會(huì)名流或政府官員和專業(yè)人士組成，董事會(huì)聘用執(zhí)行總裁，總裁下設(shè)運(yùn)營(yíng)總裁、財(cái)務(wù)總裁等，負(fù)責(zé)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和其他事務(wù)的管理。兩大集團(tuán)所屬的醫(yī)院藥品采購(gòu)是通過(guò)委托給專業(yè)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取市場(chǎng)化方式運(yùn)作的，而非通過(guò)直接政府采購(gòu)的方式進(jìn)行，有效地防止了政府直接采購(gòu)可能導(dǎo)致的尋租與腐敗問(wèn)題。此外，由于東、西部?jī)纱筢t(yī)院集團(tuán)之間實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，當(dāng)家庭醫(yī)生把病人介紹給?？漆t(yī)生后，可以跟進(jìn)病人的病情，而?？漆t(yī)生在動(dòng)完手術(shù)后可以把病人交回給家庭醫(yī)生繼續(xù)治療。同時(shí)，集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)院、?？浦行暮途C合診療所能夠共用病人的病歷和資料，病人只需要登記一次就可以使用集團(tuán)內(nèi)的各種服務(wù)。這種模式不僅促進(jìn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，而且能夠充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院作用，通過(guò)各級(jí)衛(wèi)生保健提供者之間良好的合作與協(xié)作，最終達(dá)到了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

第三，改變傳統(tǒng)公立醫(yī)院的治理模式，引入公立醫(yī)院公司化運(yùn)作方式。在組建醫(yī)療集團(tuán)的同時(shí)，新加坡政府另一個(gè)重要的改革舉措就是大力推動(dòng)公立醫(yī)院的公司化 (亦稱法人化)改革。所謂公立醫(yī)院的公司化改革就是在承認(rèn)和確保公立醫(yī)院非營(yíng)利性質(zhì)的前提下，引入私營(yíng)企業(yè)的運(yùn)作方式，加強(qiáng)成本核算，提高資金使用效益。具體說(shuō)來(lái)，新加坡公立醫(yī)院均實(shí)行“全面優(yōu)質(zhì)管理”，通過(guò)設(shè)計(jì)合理的運(yùn)作程序，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，大力倡導(dǎo)和踐行“以病人為中心”的服務(wù)理念，從細(xì)節(jié)入手，力求更好地為病人服務(wù);積極建立品質(zhì)管理系統(tǒng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;重視人力資源管理，尊重和關(guān)懷每一位員工，使員工對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生歸屬感和自豪感［10］。

圖1 新加坡改革后的兩個(gè)國(guó)家級(jí)醫(yī)療集團(tuán)

圖2 新加坡醫(yī)院公司化改革后的組織結(jié)構(gòu)圖

通過(guò)公立醫(yī)院公司化改革，新加坡過(guò)去的政府和私人兩類醫(yī)院的格局變成了國(guó)有民營(yíng)的公立醫(yī)院、政府醫(yī)院和私人醫(yī)院三者并立的格局。新加坡的醫(yī)院改制中，沒(méi)有把過(guò)去的政府醫(yī)院和慈善醫(yī)院私有化，而是將這兩類醫(yī)院的全部所有權(quán)都收歸政府，同時(shí)把醫(yī)院組建成相對(duì)獨(dú)立的公司并統(tǒng)稱為公立醫(yī)院［11］。在公立醫(yī)院公司化模式下，醫(yī)院的管理自主性比傳統(tǒng)管理模式下要大得多。事實(shí)上，在法人化的公立醫(yī)院中，管理者擁有完全的控制權(quán)。法人化醫(yī)院擁有真正意義上的剩余索取權(quán) (Residual Claim)，它可以獲取全部剩余，但也必須承擔(dān)相應(yīng)的損失。在硬約束下，法人化醫(yī)院必須面對(duì)市場(chǎng)的壓力，與同類醫(yī)院以及私立醫(yī)院展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)［12］。公司化改制后的所謂“公立醫(yī)院”完全像民營(yíng)醫(yī)院一樣自行制定各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，而政府為了確保醫(yī)療服務(wù)可及性的公平，采取了如下措施:一是設(shè)立為貧窮人士的醫(yī)療開(kāi)支提供救助的專項(xiàng)基金，稱為“健保基金” (Medifund);二是為公司化公立醫(yī)院中低檔次的病床提供價(jià)格補(bǔ)貼;三是強(qiáng)制所有法人化的“公立醫(yī)院”定期公開(kāi)其醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格［13］。從新加坡公立醫(yī)院改革的實(shí)踐來(lái)看，政府力圖在國(guó)有國(guó)營(yíng)化和私有化之間找到一條折中的路徑，公司化正是基于這樣一種考慮，既要保持政府對(duì)于公立醫(yī)院的控制，又希望利用市場(chǎng)機(jī)制改善醫(yī)療服務(wù)的供給質(zhì)量。在Thynne看來(lái)，公司化通常屬于資產(chǎn)出售或民營(yíng)化過(guò)程中的一個(gè)過(guò)渡性階段，但對(duì)于那些不適合推行民營(yíng)化的機(jī)構(gòu)而言，法人化不失為一種較好的制度安排，可以在增加組織運(yùn)營(yíng)的靈活性的同時(shí)保持一定程度的政治問(wèn)責(zé)與控制［14］。如此看來(lái)，新加坡公立醫(yī)院公司化改革模式顯然“超越了傳統(tǒng)的官僚制和公共企業(yè)制度，在國(guó)家治理中引入了市場(chǎng)機(jī)制”［15］，是醫(yī)療衛(wèi)生供給中一種非常富有創(chuàng)新精神的舉措。通過(guò)公司化改革后，新加坡公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高管理效率和增加回應(yīng)性方面有了顯著的改善，同時(shí)還有效地控制和降低了日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用。

三 新加坡公立醫(yī)院體制改革對(duì)我國(guó)的啟示

在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供需矛盾日益凸顯以及醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的時(shí)代背景下，進(jìn)一步深化現(xiàn)有公立醫(yī)院管理體制改革是迫在眉睫。所謂它山之石，可以攻玉。新加坡公立醫(yī)院體制改革的經(jīng)驗(yàn)與舉措中有許多值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的地方，認(rèn)真地總結(jié)、學(xué)習(xí)和借鑒這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)于推動(dòng)和完善我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革大有裨益。

第一，以總量控制為導(dǎo)向推進(jìn)公立醫(yī)院收費(fèi)制度改革。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府財(cái)力的有限性和公民健康需求的無(wú)限性之間存在著內(nèi)在的沖突與矛盾，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用問(wèn)題始終是困擾各國(guó)政府的棘手難題。新加坡醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過(guò)程中積極推動(dòng)公立醫(yī)院收費(fèi)制度的改革，對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)采取了基于病房條件和標(biāo)準(zhǔn)的分層定價(jià)方法，同時(shí)輔之以不同的政府補(bǔ)助方式來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，結(jié)果促成了不同種類病房的病人之間存在交叉補(bǔ)貼 (cross subsidization)的關(guān)系，即高收入病房 (A、B1級(jí))的病人補(bǔ)貼低收費(fèi)病房 (C級(jí))的病人，在保證醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用在不同收入水平群體之間的合理分擔(dān)，更好地彰顯了醫(yī)療服務(wù)的公平性。此外，新加坡衛(wèi)生部和財(cái)政部還根據(jù)醫(yī)院病房登記、醫(yī)院類型、科室構(gòu)成以及通貨膨脹、服務(wù)量增加和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的情況對(duì)公立醫(yī)院的費(fèi)用進(jìn)行定期調(diào)整，借助政府財(cái)政補(bǔ)貼的增減和設(shè)定醫(yī)院平均床日費(fèi)用的限制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的總量控制，有效地抑制了公立醫(yī)院企圖通過(guò)誘導(dǎo)需求獲得更多收入的沖動(dòng)。在我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用居高不下和日益膨脹的背景下，改革公立醫(yī)院現(xiàn)行收費(fèi)制度、引入總量控制的做法勢(shì)在必行，只有通過(guò)總量控制的方式才能有效抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)渡上漲的勢(shì)頭，同時(shí)通過(guò)分層定價(jià)的方法促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用在不同醫(yī)療患者群體間的合理分擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)中的公平性。

第二，以顧客需求為導(dǎo)向增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的回應(yīng)性。在傳統(tǒng)官僚化的醫(yī)療服務(wù)體制內(nèi)，公民作為醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，其合法的權(quán)益難以得到充分的實(shí)現(xiàn)，因?yàn)椤霸谂f體制下，對(duì)‘基層的官僚’所作的決策缺乏有效控制，官僚機(jī)構(gòu)中的控制機(jī)制因充斥著愚蠢的、不合理的章程而無(wú)法發(fā)揮作用”［16］。增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的回應(yīng)性因此成為各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要目標(biāo)之一。以顧客需求為中心、強(qiáng)調(diào)顧客滿意度的理念在新公共管理運(yùn)動(dòng)中被廣泛地引入和借鑒到公共管理領(lǐng)域中，強(qiáng)調(diào)公民 (顧客)對(duì)于公共服務(wù)的滿意度成為新公共管理的重要價(jià)值取向。新加坡在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中高度重視和強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的回應(yīng)性，專門(mén)設(shè)立了“保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃”等新的融資制度使支付醫(yī)療費(fèi)用的財(cái)政重?fù)?dān)由政府轉(zhuǎn)移到個(gè)人和雇主，同時(shí)重組政府使其能夠有足夠的管理靈活性以針對(duì)公民醫(yī)療服務(wù)需求的變化作出快速的反應(yīng)。公立醫(yī)院公司化改革后，新加坡醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理者提出了“對(duì)待患者要像對(duì)待自己的母親一樣”的口號(hào)，顧客導(dǎo)向的理念在其醫(yī)療服務(wù)供給中得到了充分的詮釋。當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院管理體制總體上趨于僵化，在改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和設(shè)施方面缺乏應(yīng)有的靈活性與快捷性，公民滿意度持續(xù)走低，醫(yī)患矛盾日益凸顯。為此，迫切需要引入顧客導(dǎo)向的理念用以改造我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回應(yīng)性，使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者把患者的滿意度和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量置于醫(yī)療服務(wù)工作的中心位置上。

第三，以分權(quán)為導(dǎo)向增加公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的自主權(quán)。新加坡醫(yī)療服務(wù)體制在改革前存在諸多的弊病，如所有醫(yī)院都由衛(wèi)生部直接管理，醫(yī)院缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，工作效率低下，醫(yī)院人才流失現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)護(hù)人員短缺現(xiàn)象普遍存在;同時(shí)由于醫(yī)院管理體制僵化，醫(yī)院無(wú)法根據(jù)人們的需要在改善醫(yī)療服務(wù)與設(shè)施方面做出靈活與快捷的反映，進(jìn)而導(dǎo)致公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿的持續(xù)增加。為使公立醫(yī)院擺脫官僚機(jī)構(gòu)繁文縟節(jié)與循規(guī)蹈矩的控制，對(duì)民眾的需求作出更加及時(shí)的回應(yīng)，新加坡政府選擇醫(yī)院重組為保健公司的改革之路，由于保健公司及其子公司按照私法成立，因此自然擺脫了各種公法的直接管制和約束，從而擁有了管理上的自主性，在執(zhí)行管理工作的過(guò)程中更具靈活性與彈性。保健公司靈活地調(diào)整服務(wù)內(nèi)容以滿足病人的需求;可以自主聘用醫(yī)護(hù)人員并決定其薪酬水平;可以自由配置和處置其資產(chǎn)以實(shí)現(xiàn)資源的最佳運(yùn)用;可以自主制定某些衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格?？梢?jiàn)，以分權(quán)為導(dǎo)向的公司化改革顯著增強(qiáng)了新加坡公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的自主性，極大地促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)與設(shè)施的改善以及醫(yī)療服務(wù)效率的提升。在我國(guó)公立醫(yī)院行政化色彩依然十分濃厚的背景下，必須打破公立醫(yī)院行政性控制模式，引入以分權(quán)為導(dǎo)向的改革以增強(qiáng)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的自主權(quán)，進(jìn)一步明確公立醫(yī)院在面向醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)時(shí)的主體性地位，使得公立醫(yī)院在內(nèi)部管理與外部服務(wù)的過(guò)程中擁有更多的自主性與靈活性。

第四，以集團(tuán)化為導(dǎo)向促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的優(yōu)化配置。新加坡公立醫(yī)院公司化改革為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理帶來(lái)了活力，使其能夠采納各種私營(yíng)部門(mén)中行之有效的管理理念、方法和技術(shù)以提高管理績(jī)效，但同時(shí)也帶來(lái)了醫(yī)療資源的重疊浪費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)分散割裂的可能。為解決這個(gè)問(wèn)題，新加坡政府進(jìn)一步將公立衛(wèi)生服務(wù)體系重組為兩個(gè)縱向一體化的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的組建不僅推動(dòng)了不同公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)與合作，提供了一體化和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而且促進(jìn)了醫(yī)療管理與專業(yè)資源的共享，減少了醫(yī)療資源的重疊浪費(fèi)，有效降低了醫(yī)療服務(wù)的成本，同時(shí)還促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的內(nèi)部合作并激發(fā)了醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)間的競(jìng)爭(zhēng)，有效地平衡了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)合作與競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系。在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)資源投入總體上處于不足的情況下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間過(guò)度的分散化和醫(yī)療服務(wù)資源投入的失衡嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的優(yōu)化配置，進(jìn)而損害到醫(yī)療服務(wù)供給的效率?？梢?jiàn)，重組我國(guó)現(xiàn)行過(guò)于分散化的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，以集團(tuán)化為導(dǎo)向促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的整合與協(xié)作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。建議由政府主導(dǎo)推進(jìn)城市大醫(yī)院與縣 (市、區(qū))中心醫(yī)院的合作與合并，以資產(chǎn)為紐帶組建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)護(hù)人才的流動(dòng)以及醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備、信息的共享，從根本上扭轉(zhuǎn)大醫(yī)院人才“擁擠”、中小醫(yī)院人才短缺的局面;同時(shí)，建立區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)，通過(guò)集團(tuán)化管理，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的溝通，規(guī)范社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的行為與服務(wù)價(jià)格，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)與合理流動(dòng)，切實(shí)提高基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平。

【注 釋】

［1］［10］蔣蕊:《新加坡公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制的借鑒》，《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2002年第23期。

［2］Ham，Chris，“Values and Health policy:The case of Singapore”，Journal of Health Politics，Policy and Law，2001，Vol.26，No.4，pp.740－745．

［3］Hanvoravongchai，Piya，“Medical savings accounts:Lessons Learned from international experience”，Discussion Paper，2002，No.52，World Heath Organization．

［4］王勤:《新加坡的醫(yī)療保障制度》， 《當(dāng)代亞太》2001年第3期。

［5］Lim，Meng-kin，“Shifting the burden of health care finance:a case study of public-private partnership in Singapore”，Health Policy，2004，pp.69，83 －92．

［6］胡善聯(lián)、龔向光:《新加坡醫(yī)院體制改革》，《國(guó)外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2001年第11期。

［7］Pollitt，C.，Managerialism and Public Service:Cultural Change in the 1990s，Oxford:Blackwell，1993，pp.36－37．

［8］饒克勤、劉新明: 《國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國(guó)》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007年，第120－121頁(yè)。

［9］常修澤:《新加坡醫(yī)療衛(wèi)生體制的四點(diǎn)啟示》，《學(xué)習(xí)月刊》2007年第4期。

［11］郝兵:《新加坡醫(yī)院改革的良方》，《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2006年第2期。

［12］顧昕:《走向全民醫(yī)保:中國(guó)新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)》，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008年，第264頁(yè)。

［13］Phua，Kai Hong，“Attcaking Hospital Performance on Two Front:Network Corporatization and Financing Reforms in Alexander S.Singapore”，in Alexander S.Preker and April Harding eds.，Innovations in Health Service Delivery，Washington，D.C.:The World Bank，2003，pp.451－483．

［14］Thynne，Ian，“Basic Concepts and Issues”，in Ian Thynne ed.，Corporationa，Divestment and the Public-Private Mix，Hongkong:Internantional Association of School and Institues of Administration，1995，pp.6－8．

［15］Warsh．K.，Public Services and Market Mechanisms，London:Macmillan，1995，pp.141－142．

［16］Peters，T．Thriving on Chaos:Handbook for a Management Revolution， New York:Harper Collins Publishers，1987，pp.293－294．