高齡因素對(duì)EST治療膽總管結(jié)石的Logistic分析

劉永國，彭小云

（重慶市急救醫(yī)療中心肝膽外科，重慶400014）

膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)外科治療手段通常包括膽總管切開取石T型管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)和開放法經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開成形術(shù)3種術(shù)式。高齡膽總管結(jié)石患者由于較多的基礎(chǔ)疾病，開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大，而內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，臨床上已廣泛應(yīng)用于高齡膽總管結(jié)石患者的治療［1］。通過回顧性研究本院2004年1月至2011年12月采用EST治療的60例膽管結(jié)石患者手術(shù)療效及并發(fā)癥發(fā)生率，探討高齡危險(xiǎn)因素等對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2004年1月至2011年12月采用EST治療的膽管結(jié)石患者60例，男27例，女33例；年齡27～73歲，平均為（45.56±12.52）歲。病程4～8d。其中41例曾行膽囊切除術(shù)和（或）膽總管切開取石術(shù)，19例為原發(fā)性膽總管結(jié)石。49例表現(xiàn)不同程度上腹痛或伴黃疸等癥狀，11例表現(xiàn)為無痛性黃疸，22例合并高血壓病，11例X線胸片示慢性支氣管炎、肺氣腫，20例患者合并有糖尿病。所有患者術(shù)前影像學(xué)（如B超、CT等）檢查，結(jié)果提示有膽總管結(jié)石或結(jié)合臨床診斷縮窄性乳頭炎。根據(jù)不同年齡將患者分為兩組，年齡大于60歲30例為高齡組，其中男14例，女16例，平均年齡（35.25±11.52）歲；小于60歲30例為對(duì)照組，男13例，女17例，平均年齡（66.49±8.28）歲。兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 采用Olympus TJF－240型電子十二指腸鏡（日本Olympus公司），標(biāo)準(zhǔn)ERCP導(dǎo)管，斑馬導(dǎo)絲，乳頭切開刀，取石網(wǎng)籃氣囊等。所有患者術(shù)前8h禁食水，術(shù)前咽喉部噴霧利多卡因，肌內(nèi)注射地西泮10mg、鹽酸哌替啶50～100mg、鹽酸消旋山莨菪堿10～20mg。常規(guī)先行內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）證實(shí)膽管內(nèi)是否有結(jié)石。X線電視監(jiān)視下確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入左或右肝管再低壓注入泛影葡胺、最大程度防止泛影葡胺注入胰管造成胰管高壓致急性胰腺炎發(fā)生。如有結(jié)石再行EST取石術(shù)；根據(jù)結(jié)石大小、形態(tài)、數(shù)目采取不同的方法處理膽總管結(jié)石，取石后可注入造影劑在X線下觀察其排空情況?；蛟阽R下見到膽汁通暢流出即可，根據(jù)情況決定是否行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)；術(shù)后常規(guī)抗感染、胰酶抑制劑等治療，觀察腹部癥狀、體征，監(jiān)測血常規(guī)、血尿淀粉酶及肝功能等，了解術(shù)后有無出血、穿孔、急性胰腺炎、急性膽管炎等并發(fā)癥，比較兩組患者的一次性取石成功率及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。按照病例對(duì)照研究的方法將患者1∶1配對(duì)，采用Logistic單因素回歸分析的方法分析高齡因素對(duì)EST手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥的影響，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 本文60例患者中單發(fā)結(jié)石24例，多發(fā)結(jié)石36例，結(jié)石直徑為0.2～1.5cm，手術(shù)時(shí)間為20～110min，平均住院時(shí)間（6.25±2.58）d。高齡組中1次取凈結(jié)石28例，1例行2次取石將結(jié)石全部取凈，1例結(jié)石未能全部取凈，EST 1次取石成功率達(dá)93.33%；平均手術(shù)時(shí)間（46.52±25.47）min，平均住院時(shí)間（5.76±3.24）d。對(duì)照組1次取凈結(jié)石27例，2例行2次取石將結(jié)石全部取凈，1例EST后行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)，EST 1次取石成功率為90.00%；平均手術(shù)時(shí)間（53.82±28.18）min，平均住院時(shí)間（6.75±2.26）d。兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及1次取石成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組共出現(xiàn)ERCP術(shù)后急性胰腺炎（PEP）6例，急性膽管炎2例，經(jīng)使用胰酶抑制劑、制酸劑及抗感染治療后很快恢復(fù)正常，1例EST術(shù)后出血，經(jīng)止血，輸血等保守治療后治愈。兩組患者均無腸穿孔、膽道撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（4／30），高齡組患者并發(fā)癥發(fā)病率為16.67%（5／30），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%），n＝30］

2.3 高齡因素對(duì)EST影響的單因素Logistic分析 兩組患者1次取石成功率的單因素Logistic分析結(jié)果：OR＝0.964，95%CI：0.912～1.019（P＝0.198）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的單因素Logistic分析結(jié)果：OR＝1.024，95%CI：0.978～1.056（P＝0.462），表明高齡不是EST手術(shù)成功率及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

3 討 論

膽總管結(jié)石是老年人的常見病，通常需要外科手術(shù)治療。但是老年患者普遍存在基礎(chǔ)疾病，較難耐受傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。且傳統(tǒng)術(shù)式存在手術(shù)時(shí)間長、T管留置時(shí)間長（約需2～4周）、T型管引流破壞了膽總管的完整性、膽汁體外引流造成機(jī)體生理機(jī)能紊亂、膽腸吻合術(shù)喪失了Oddi括約肌的功能等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)療手段的增多和技術(shù)的提高，經(jīng)十二指腸EST已經(jīng)被提到與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相同的地位可供選擇。EST對(duì)于膽囊切除術(shù)后的肝外膽道的繼發(fā)性結(jié)石治療是首選［2］。高齡膽總管結(jié)石患者由于較多的基礎(chǔ)病變，開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，EST具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，臨床上已廣泛應(yīng)用于高齡膽總管結(jié)石患者的治療。

國外的一項(xiàng)研究指出，對(duì)于高齡患者（＞90歲），其中90%伴發(fā)各種慢性病，通過EST術(shù)，膽總管結(jié)石清除率高達(dá)86%，其中并發(fā)癥的發(fā)生率約5%［3］。沈洪章等［4］通過對(duì)37例90歲以上的老齡患者觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高齡患者，EST 1次取石成功率達(dá)91.9%，并發(fā)癥出現(xiàn)率僅為2.7%，且未出現(xiàn)腸穿孔及胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)鏡治療高齡患者膽總管結(jié)石安全且有效。本研究通過Logistic分析的方式研究了高齡因素對(duì)膽總管結(jié)石的患者1次取石成功率及術(shù)后并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示，兩組在1次取石成功率及術(shù)后并發(fā)癥的OR值分別為0.964及1.024，95%CI均包含1，提示兩組在1次取石成功率及術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高齡不是1次取石成功率及術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于高齡患者，EST取石是一種創(chuàng)傷小且安全有效的手術(shù)方式。

由于EST手術(shù)成功率和術(shù)者的熟練程度有關(guān)，本文總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：行EST時(shí)，必須掌握切口大小，切口過小達(dá)不到治療目的，切口過大易發(fā)生出血和穿孔，同時(shí)也會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷Oddi括約肌的正常生理功能，致使十二指腸內(nèi)容物進(jìn)入胰膽系統(tǒng)，長期反流可致慢性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥。因此，適當(dāng)?shù)倪x擇切口非常重要，本研究多選擇“11點(diǎn)位”中等長度切口，大多數(shù)控制在1.0～1.5cm能達(dá)到取石、引流的目的。由于乳頭切開是瘢痕增生的直接原因，適當(dāng)?shù)那虚_方法和切口大小一直被認(rèn)為是防止EST術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵措施［5］。凡十二指腸乳頭不能滿意插入切開刀者，應(yīng)積極選擇預(yù)切開及乳頭開窗術(shù)，相關(guān)研究認(rèn)為這兩種方法可使ERCP成功率提高至95%以上，且不增加慢性膽管炎及胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)畢Ⅱ式胃切除術(shù)后患者則可改用前規(guī)式胃鏡作EST。

EST常見的并發(fā)癥包括急性胰腺炎、膽道感染、十二指腸穿孔和出血等［6－7］。其中最常見的是內(nèi)鏡后急性胰腺炎，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率差異很大，為1%～40%，但在前瞻性非選擇性病例的試驗(yàn)中多在5%左右［8］。對(duì)于發(fā)生的危險(xiǎn)因素，國外許多作者進(jìn)行了研究分析，但結(jié)論卻不盡相同［9－13］。本組EST取石對(duì)照組成功率達(dá)90.00%，高齡組成功率達(dá)93.33%，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，高齡組患者并發(fā)癥發(fā)病率為16.67%，僅1例術(shù)后發(fā)生切口處較多滲血，經(jīng)止血及輸血等保守治療后緩解；6例發(fā)生急性胰腺炎，經(jīng)治療3～8d后恢復(fù)正常，膽道感染2例，無腸穿孔及死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率比文獻(xiàn)報(bào)道偏高。通過總結(jié)，本研究認(rèn)為，EST并發(fā)癥的發(fā)生率與以下因素有關(guān)：（1）首次胰造影術(shù)；（2）手術(shù)時(shí)間超過30min；（3）插管困難（超過15min）、反復(fù)注入造影劑；（4）采集胰腺組織標(biāo)本；（5）ERCP后不置入胰導(dǎo)管支架；（6）內(nèi)鏡操作技術(shù)。

陳震［14］認(rèn)為急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素包括：年齡小于60歲、女性，Oddi括約肌功能障礙、胰管造影劑注射、胰管括約肌切開、膽胰管合流異常。這一結(jié)論可以指導(dǎo)臨床在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過對(duì)高危因素的分析，確定EST的治療指征，避免不必要和高風(fēng)險(xiǎn)的EST。因此，對(duì)老年患者，術(shù)前進(jìn)行全面檢查及充分準(zhǔn)備，積極治療基礎(chǔ)疾病，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，以熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)確保操作順利完成，盡量縮短操作時(shí)間是提高EST成功率以及減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)［15］。總之，EST是治療膽總管結(jié)石的有效治療方法，具有療效肯定、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡便靈活等特點(diǎn)，有確切的臨床實(shí)用價(jià)值，在很大程度上可以取代外科開腹手術(shù)治療，尤其是對(duì)老年不能耐受開腹手術(shù)的患者更適宜。

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